نهج لإدارة صدمة Hypovolemic

نهج لإدارة صدمة Hypovolemic - من قبل سانجيف Aneja

المقدمة:

تُعرَّف الصدمة الناجمة عن نقص حجم الدم بأنها حالة طبية أو جراحية يكون فيها فقدان سريع للحجم الدوراني مما يؤدي إلى اختلال وظائف الجهاز المتعددة بسبب عدم كفاية التروية.

سببان رئيسيان من نقص حجم الدم هما:

فقدان حجم الدم:

ا. فقدان الدم الخارجي مثل الصدمة ونزيف حاد في الجهاز الهضمي

ب. فقدان الدم الداخلي على سبيل المثال إصابة الجهاز الصلب ، تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، تمزق الحمل خارج الرحم

فقدان السوائل مثل الإسهال والقيء والحروق.

نهج الإدارة:

يجب أن يهدف النهج لإدارة صدمة نقص حجم الدم إلى تقييم واستعادة حجم التداول في أقرب وقت ممكن. ولكن ينبغي أيضا النظر في العوامل الرئيسية الأخرى عند النظر في استبدال الحجم ؛ نوع السائل الذي يجب إعطاؤه ، وكمية السوائل ، ومعايير توجيه السوائل ، والآثار الجانبية المحتملة ، وتكلفة العلاج.

بما أن الصدمة التي تؤدي إلى فقدان الدم هي السبب الأكثر شيوعًا لوجود نقص حجم الدم في المستشفى ، يجب دائمًا اتباع ABC لبروتوكول الصدمات:

A. إدارة مجرى الهواء

ب التنفس

جيم تداول مع السيطرة على النزيف

يجب أن يكون لـ A و B الأولوية على C. بعد أن يتم فرز A و B وأن يكون الأكسجين الإضافي قد بدأ بواسطة قناع الوجه يجب أن ينتقل إلى الدورة الدموية.

تقدير:

التاريخ أمر حيوي في تحديد السبب المحتمل وتوجيه العمل. تقييم نظام الدورة الدموية لعلامات وأعراض الصدمة. فحص النبض ولون البشرة ووقت إعادة الملء الشعري. ينبغي عدم إجراء قياس ضغط الدم في هذه المرحلة ، حيث لا يوجد أي نقص كبير في ضغط الدم ما لم يفقد المريض 30 في المائة على الأقل من حجم دمه.

تذكر ، في حالة وجود نبض شعاعي ، يكون ضغط الدم على الأقل 80 مم من الزئبق ، مع وجود نبض فخذي لا يقل عن 70 مم من الزئبق ومع نبضة السباتي يكون 60 مم على الأقل من الزئبق. لون الجلد ووقت إعادة الملء الشعري هو واحد من أفضل المقاييس من التروية الطرفية. يؤدي الضغط إلى مسمار الإبهام أو قصور الهيبوثينار إلى انسداد الأنسجة الكامنة. في المرضى العاديين ، يعود اللون إلى الوضع الطبيعي في غضون ثانيتين. تشير أوردة الرقبة المسطحة إلى نقص حجم الدم. من ناحية أخرى ، تشير أوردة الرقبة المنتفخة في وجود انخفاض ضغط الدم إلى استرواح الصدر الشد أو السداد القلبي. يجب أن يكتمل التقييم الأولي للمرضى في أقل من 30 ثانية.

إدارة:

أعط الأكسجين عن طريق قناع الوجه. مكان اثنين من الكانيولا تتحمل كبيرة. ينص قانون Poiseuille على أن التدفق يرتبط بشكل عكسي بالطول ويرتبط مباشرة بنصف قطره إلى القوة الرابعة. وبالتالي ، فإن القناة القاعية الرابعة الكبيرة تكون مثالية مع كون العيار أكثر أهمية. يمكن الحصول على الحقن الوريدي عن طريق الأوردة المضادة للوقاية من الوصول عن طريق الجلد أو الوصول إلى الأوردة المركزية عن طريق تقنية seldinger. في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 سنوات ، يمكن استخدام الطريق داخل العظمية. العامل الأكثر أهمية في تحديد مسار الوصول هو مهارة وخبرة الممارسين.

بمجرد الحصول على IV ، يكون الإنعاش الأولي للسائل مع بلوري متساوي التوتر ، مثل لاكتات رينغر أو محلول ملحي طبيعي. تعطى جرعة أولية من 1-2 لتر للبالغين أو 20 مل / كجم لمرضى الأطفال ، ومن ثم يتم إعادة تقييم استجابة المريض. إذا لم تتحسن حالة المريض أو كان المريض في حالة صدمة مرتجلة ، فيجب نقله إلى وحدة العناية المركزة.

الإدارة في وحدة العناية المركزة:

في وحدة العناية المركزة يمكن مراعاة العوامل التالية:

ا. نوع السائل الذي يجب إعطاؤه

ب. معايير لتوجيه العلاج السوائل

ج. الآثار الجانبية المحتملة

نوع السائل:

Crystalloid hypotonic: hypotonic مثل dextrose في الماء

Isotonic eg رينجر لاكتات محلول ملحي متساوي التوتر

Hypertonic على سبيل المثال 7.5 ٪ محلول ملحي

الغروانية: الزلال

الغروية الاصطناعية على سبيل المثال ديكستران ، الجيلاتين ، الاستعدادات HES

منتجات الدم:

يعتمد نوع السوائل المستخدمة على حالة إلكتروليت المريض مع الأخذ في الاعتبار أن الهدف من الاستبدال الكافي هو استعادة حجم الدوران دون تراكم السوائل الزائد في الفراغ الخلالي. بما أن هذه السوائل لها وزن جزيئي مختلف وعمر نصف دورة ، فإن نسبة مئوية متفاوتة منها تبقى في المقصورة داخل الأوعية (الجدول 1).

الآثار الجانبية للحلول المختلفة:

بلوراني:

كميات كبيرة من السوائل (ما لا يقل عن أربعة إلى ستة أضعاف العجز الفعلي داخل الأوعية) يجب أن يتم غرسها لتحقيق انتساخ الدم. بسبب تأثيرها المحدود لاستقرار الحجم ، يجب إعادة حقن البلورات للحفاظ على حجم التعبئة. يمكن أن يتسبب الحجم الكبير للمحلول الملحي غير المخزن في حدوث الحماض المفرط للفرط. ويرافق التخفيف الشديد من بروتين البلازما عن طريق الحد في COP البلازما مع خطر زيادة الوذمة الخلالي.

الغرويات:

الغرويات مكلفة وربما تتسبب في تغيير في نظام تجلط الدم. تخزين وتراكم الغروانية الاصطناعية قد تحدث في الجسم. جميع الغرويات لها القدرة على تحريض رد الفعل التأقبي أو تأقاني واختلال وظيفة الكلى.

مراقبة العلاج باستبدال الحجم:

الهدف من المراقبة المناسبة هو تجنب الحمولة الزائدة للسائل أو إعطاء السائل غير الكافي. يتأثر ضغط ملء القلب (CVP ، ضغط إسفين شعري رئوي) بعدة عوامل غير حجم الدم ، مثل الضغط داخل الصدر ، والامتثال للأوعية الدموية ، والامتثال البطيني.

ولذلك ، فإن استجابة الضغوط الملحة على تحدي الحجم أكثر أهمية من القراءة الفردية. في حين أن تخطيط صدى القلب أكثر حساسية ، فإن قياس النتاج القلبي وقياس درجة الحموضة داخل المعدة مفيد أيضًا.

الاستنتاجات:

السرعة والعلاج حجم متوازن أمر ضروري في إدارة نقص حجم الدم. ويبقى بديل البلازما المثالي لاستبدال الحجم موضوع خلاف. ينبغي للمرء أن يكون على بينة من مزايا وعيوب الغروانية و crystalloids.