أمراض فقر الدم الإنحلالي الذاتية: دراسات وعلاجات طبّية
فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي: الدراسات الدوائية والعلاج!
في المرضى الذين يعانون من أمراض فقر الدم الانحلالي الذاتية (AIHAs) يتم تحريضها ضد المستضدات الذاتية على سطح كرات الدم الحمراء.
ليست معروفة أسباب تطوير الأجسام المضادة ضد المستضدات على سطح كرات الدم الحمراء. في بعض الحالات ، قد يكون المستحث الأجسام المضادة الذاتية بعد الالتهابات (على سبيل المثال ، الميكوبلازما ذات الرئة ، فيروس ابشتاين بار).
يقدر عدد حالات AIHAs بأنه 10 حالات لكل مليون نسمة. في العديد من المرضى ، ترتبط AIHAs باضطرابات أخرى. تقترن حوالي 40٪ من AIHAs بمرض معين ، في حين أن البعض الآخر مجهول السبب. اختبار Cummbs 'anti-globulin هو تحقيق مهم في تشخيص فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي.
الأجسام المضادة الدافئة فقر الدم الانحلالي الذاتية:
الأجهاد الدافئ المناعة الذاتية فقر الدم الانحلالي هو النوع الأكثر شيوعا من فقر الدم الانحلالي المناعي. قد يكون فقر الدم الانحلالي المضاد للحمى الدفينة مجهول السبب أو ثانوي بالنسبة لاضطرابات المناعة الذاتية الأخرى (مثل SLE) ، أو الأورام الخبيثة (مثل اللوكيميا الليمفاوية المزمنة ، الأورام اللمفاوية) ، أو العدوى الفيروسية (مثل HBV).
إن فقر الدم الانحلالي المضاد الدافئ ناتج عن الأجسام المضادة لـ IgG والأجسام المضادة تتفاعل مع مستضدات RBC في درجة حرارة الجسم. من حين لآخر ، تكون الأجسام المضادة IgA ونادرًا IgM. إن المستضدات الموجودة على سطح كرات الدم الحمراء ، والتي تتفاعل معها الأجسام المضادة الدافئة هي محددات عادة في مركب Rh.
طريقة تطور المرض:
كرات الدم الحمراء في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الانحلالي للأجسام المضادة الدافئة هي انحلال الدم من خلال آليتين:
1. الجزء المكمِّل C3b الذي تم تكوينه أثناء عملية التكملة يلتصق بسطح RBC. (تحتوي البلاعم على مستقبِلات لمنطقة Fc من الأجسام المضادة IgG و C3b). يرتبط الجسم المضاد IgG و C3b RBCs المرتبطين بمستقبلات كل منهما على البلاعم ، مما يؤدي إلى إخماد وتدمير كرات الدم الحمراء من قبل البلاعم في الطحال والكبد. هذا انحلال الدم خارج الأوعية الدموية هو الآلية الأكثر شيوعا من انحلال الدم في الأجسام المضادة لفقر الدم الانحلالي المناعة الذاتية الدافئة الأجسام المضادة.
يتم تعزيز الجسم المضاد و C3b التوسيط من كرات الدم الحمراء إلى الضامة عندما تمر كرات الدم الحمراء عبر الحبال والجيوب الأنفية من الطحال ، مما يجعل كرات الدم الحمراء تتلامس مع البلاعم الطحالية. إذا كانت الضامة تبتلع جزءًا فقط من كرات الدم الحمراء ، فإن كريات الدم الحمراء المتبقية تصبح كروية. بما أن RBC spreocytic لها مورفولوجيا متغيرة ، فإن الكُرَة spherocyte يتم تدميرها أيضًا بواسطة الطحال.
2. ترتبط الأجسام المضادة الدافئة بالمستضدات على سطح كرات الدم الحمراء وتقوم بتفعيل المسار الكلاسيكي للتكمل الذي يؤدي إلى تكوين مركبات هجومية غشائية (C5b-C9) تشبه كرات الدم الحمراء. يكون الجسم المضاد الدافئ HA أكثر شيوعًا عند البالغين (وخاصة النساء) ، على الرغم من أنه يمكن أن يحدث في جميع الأعمار.
الصورة السريرية:
يعتمد العرض السريري للمرضى المصابين بفقر الدم الانحلالي المضاد للدفء على ما إذا كانت بداية انحلال الدم تدريجية أو مفاجئة وعلى شدة تدمير كرات الدم الحمراء. قد يكون الشخص المصاب بانحلال دم خفيف غير عرضي. في أخف شكل من أشكال المرض ، اختبار Coombs المباشر الإيجابي هو المظهر الوحيد. في الحالات الشديدة ، قد يصاب المريض بالذبحة الصدرية و دليل على تعويضات القلب.
يجب استبعاد إمكانية الأدوية التي يمكن أن تسبب فقر الدم الانحلالي أولاً. معظم المرضى الذين يعانون من أعراض لديهم فقر دم معتدل إلى شديد (مستويات الهيموغلوبين 60 إلى 100 غم / لتر) ، تعداد شبكي من 10 إلى 30 في المئة (العد المطلق من 200 إلى 600 × 10 ميكرولتر) ، sperocytosis ، وتضخم الطحال.
أنا. المرضى الذين يعانون من HA الحاد يتواجدون مع فقر الدم (hemoglo-binemia) ، وهيموغلوبين الدم (hemoglobinuria) ، والصدمة. تحدث حالات عدم انتظام دقات القلب وضيق التنفس وضعف في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الشديد. يجب معالجة المرضى الذين يعانون من انحلال الدم الخاطف بعنف.
ثانيا. قد يحدث اليرقان بسبب زيادة في مستوى البيليروبين غير المباشر للدم. نادرا ما تكون مستويات البيليروبين أكبر من 4 ملغ / ديسيلتر في انحلال الدم ، ما لم يكن معقدا بسبب مرض الكبد أو تحص صفراوي.
ثالثا. قد تظهر أيضًا مظاهر الإصابة بالمرض الأساسي (مثل المناعة الذاتية والورم الخبيث).
الدراسات المختبرية:
أنا. CBC:
ملامح من فقر الدم موجودة. زيادة RDW هو مقياس لتدهور الدم الذي يحدث على الأرجح في فقر الدم الانحلالي. يساعد تعداد الصفائح الدموية على استبعاد الإصابة الكامنة أو الورم الخبيث الدموي (في معظم حالات فقر الدم الانحلالي يكون عدد الصفائح الدموية طبيعياً). يمكن أن يحدث نقص الصفيحات في SLE و سرطان الدم الليمفاوي المزمن. يشير ارتفاع متوسط الهيموغلوبين العضلي (MCH) وارتفاع متوسط تركيز الهيموقلوبين العضلي (MCHC) إلى كثرة الكريات الحمر.
تعداد الشبكيات:
زيادة عدد الخلايا الشبكية هو معيار لفقر الدم الانحلالي ، ولكنها ليست محددة لفقر الدم الانحلالي. قد يكون عدد الخلايا الشبكية طبيعيًا أو منخفضًا في المرضى الذين يعانون من كبت نخاع العظم ، على الرغم من انحلال الدم المستمر.
ثانيا. متلازمة إيفانز:
نقص الصفيحات المناعي المرتبط باختبار Coombs الموجب المباشر ، حيث يتم توجيه أجسام مضادة منفصلة ضد الصفائح الدموية و كرات الدم الحمراء. يمكن أن يحدث تجلط وريدي ، أحيانًا.
ثالثا. لطاخة الدم المحيطية: توجد Spherocytes.
د. يتم رفع مصل LDH (ديهيدروجراز حامض اللبنيك) ، ولكنها ليست محددة لانحلال الدم. زيادة في انزيمات الأنزيمات LDH 1 و 2 هي أكثر تحديدًا لتدمير RBC ؛ ومع ذلك ، يتم زيادة هذه الانزيمات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب أيضا.
v. haptoglobin المصل:
المصلية haptoglobin هي مرحلة متفاعلة حادة. انخفاض هبتوغلوبين المصل هو معيار لانحلال الدم بدرجة متوسطة إلى شديدة. انخفاض في haptoglobin هو الأرجح في انحلال الدم داخل الأوعية الدموية من انحلال الدم خارج الأوعية الدموية. ومع ذلك ، قد تثار مستويات الهبتوغلوبين مع العدوى المصاحبة والحالات التفاعلية الأخرى ، وبالتالي تحلل انحلال الدم. في المرضى المرتبطين بأمراض الكبد ، ينقص تخليق الهابتوغلوبين نفسه.
السادس. مصل البيليروبين غير المباشر:
ويرتفع مستوى البيليروبين غير المباشر (غير المقترن) في انحلال الدم. لكن مستوى البيليروبين غير المقترن يرفع أيضا في مرض جيلبرت. عادة ما يكون مستوى البيليروبين غير المباشر أقل من 4 ملغ / ديسيلتر في انحلال الدم. يشير المستوى العالي من البيليروبين غير المباشر إلى انحلال الدم ووظائف الكبد الوبائية أو تحص صفراوي.
السابع. البراز و urobilnogen البول قد يكون زيادة كبيرة.
الثامن. بقاء RBC [الكروم 51 (Cr51) البقاء على قيد الحياة] يدل على بقاء RBC تقصير. نادرًا ما يتم استخدام هذا التحقيق. مطلوب عندما لا يمكن للتاريخ السريري والدراسات المخبرية إنشاء تشخيص لانحلال الدم.
التاسع. الدراسات السيرلوجية:
ا. كرات الدم الحمراء للمريض:
اختبار مضاد الغلوبولين المباشر إيجابي (اختبار مضاد الغلوبولين المباشر لـ IgG لوحده ، مكملاً لوحده ، و IgG و C3 موجبان في 30 و 20 و 50 في المائة من المرضى ، على التوالي).
التباين من كرات الدم الحمراء إيجابية لـ IgG (ولكن التباين سلبي بالنسبة لـ IgG ، إذا كانت كريات الدم الحمراء مغطاة بمفردها).
ب. مصل المريض:
مصل المريض إيجابي لاختبار Coomb غير المباشر عند 37 درجة مئوية.
50 إلى 60 في المئة من الأمصال للمرضى إيجابية مع كرات الدم الحمراء غير المعالجة. و 90 في المئة من أمصال المرضى إيجابية مع كرات الدم الحمراء المعالجة بالأنزيمات. الأجسام المضادة الدافئة عادة ما تكون IgG ، ولكن قد تكون IgM أو IgA أو كليهما.
علاج او معاملة:
لا يحتاج العلاج عادة للمرضى الذين يعانون من مرض انحلالي دافئ للجسم المضاد للدفء. الدواء الأولي المفضل هو الكورتيكوستيرويدات. يتم إعطاء المريض بريدنيزون ، حتى يصل مستوى الهيموجلوبين إلى المستوى الطبيعي ، ثم يتم مده على مدى عدة أشهر.
يتم علاج المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج بالستيرويد أو الذين لا يستطيعون تحمل الستيروئيدات باستئصال الطحال. يتم علاج المرضى الذين يعانون من الكورتيكوستيرويدات و استئصال الطحال مع الأدوية المثبطة للمناعة مثل الآزوثيوبرين ، وسيكلوفوسفاميد.
IVIg قد توقف بسرعة التحلل:
يحتاج المرضى الذين يعانون من فقر الدم الوخيم إلى عمليات نقل دم. إذا كان ذلك ممكنا ، يجب تجنب نقل الدم ، حيث يتم تدمير كرات الدم الحمراء التي ينقلها المتبرعون بسرعة. الأجسام المضادة الدافئة قادرة على التفاعل مع جميع كرات الدم الحمراء العادية تقريبا من الجهات المانحة ؛ وبالتالي ، فإن التطابق المتقاطع صعب أو مستحيل. يجب استخدام أقل دم غير متوافق لنقل الدم.
تتم إزالة الأجسام المضادة الموجودة على سطح كرات الدم الحمراء للمريض وتستخدم كرات الدم الحمراء لضخ المزيد من الأجسام المضادة الذاتية في مصل المريض. بعد ذلك يتم اختبار مصل المريض الذي يتم مسحه من الأجسام المضادة الذاتية لوجود الأجسام المضادة إلى كرات الدم الحمراء من الجهات المانحة.
متوافق ABO متوافق ، RBC تتطابق في هذه الطريقة يتم نقلها ببطء. خطر انحلال الدم الحاد في الدم المنقول مرتفع. درجة انحلال الدم من كرات الدم الحمراء التي تم نقلها تعتمد على معدل التسريب. لذلك ينصح بطء نقل الدم من كرات الدم الحمراء المعبأة.
مرض هيماجلوتينين البارد:
الأجسام المضادة الذاتية التي تتفاعل مع مستضدات RBC بشكل أفضل في درجات حرارة أقل من 37 درجة مئوية تسمى الأجسام المضادة الذاتية المتفاعلة الباردة. عادة ، تنتمي الأجسام المضادة المتفاعلة الباردة إلى صنف IgM وترتبط بمتلازمة تعرف باسم متلازمة هيماغلوتينين الباردة أو مرض البرداء الجلدي (CAD). CAD هو ثاني أكثر الأسباب شيوعًا لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي (أولها هو فقر الدم الانحلالي المناعي الدافئ الوسيط المناعي).
قد تكون متلازمات agglutinin الباردة الأولية أو قد تكون ثانوية لالالتهابات أو الأورام الخبيثة.
أنا. تحدث الجراثيم الباردة العابرة عادة في العدوى. الميكوبلازما الرئوية وداء الوحيدات العدواني (الناجم عن فيروس ابشتاين بار). في هذين الشرطين ، تحدث التراكتلاتين البارد عادة عند عيار منخفض ، وعادة لا تسبب متلازمات سريرية. ومع ذلك ، يمكن أن يحدث انحلال الدم في بعض الأحيان. في حالات العدوى الفيروسية الأخرى ، تكون الجيلاتين المتجمدة البارد أقل تواجدا وغالبا ما تكون مظاهرها حميدة.
ثانيا. في الحالات المرتبطة بالاضطرابات التكاثري الليمفاوية ، تنتج الأجسام المضادة أحادية النسيلة تراصًا باردًا. إن agglutinin البارد عبارة عن بروتينات أحادية النسيلة بشكل عام. يتم العثور على الجلاتين البارد في بعض الأحيان في المرضى الذين يعانون من الأورام غير اللمفاوية.
عادة ما يتم توجيه الجلاتين البارد ضد المستضدات I / I على سطح كرات الدم الحمراء.
ثالثا. تسمى الهيماجلوتينات الباردة التي تتفاعل بقوة أكبر مع الكبار من الجنين (دم الحبل السري) كرات الدم الحمراء المضادة للأجسام المضادة. وتحدث الأجسام المضادة لـ I في الإصابة بالتهاب الرئوي الميكوبلازما وفي الانتشار الليمفاوي الحميد (اعتلال غامض أحادي الكلور أحادي النسيلة المزمن).
د. تسمى الأجلاكتينينات الباردة التي تتفاعل بقوة مع كرات الدم الحمراء (دم الحبل السري) الجنينية بأجسام مضادة مضادة. تحدث الأجسام المضادة المضادة في الأورام اللمفاوية العدوانية وفي كريات الدم البيضاء المعدية. (يكون المستضد الأول موجودًا عادةً على غشاء الخلية الليمفاوية. على الأرجح ، يتم استحثاث الأجسام المضادة لـ i لإصابة الليمفاويات B المصابة بفيروس EB ، كآلية واقية.) يتم توجيه الأجسام المضادة لـ IgM لـ CAD ضد I / i المستضدات على كرات الدم الحمراء. كما تم الإبلاغ عن خصوصيات المستضدات من agglutinins الباردة بخلاف نظام 1 / i بما في ذلك Pr ، M ، P ، و Lud و Gd ، مكافحة FI ، ومكافحة سا.
ترتبط الأجسام المضادة لـ IgM بالمستضدات الموجودة على سطح كرات الدم الحمراء وتفعيل مسار التكامل التقليدي. إن كرات الدم الحمراء الطبيعية مقاومة بشكل ملحوظ للعمل الانحلالي للبروتينات المكتملة ، حيث توجد العديد من الآليات التي تمنع تحلل كرات الدم الحمراء. لذلك ، هناك حاجة إلى تفعيل كبير للتكامل (مثل التبريد المفاجئ) للحث على انحلال الدم الحاد وهيموغلوبين البول.
ترتبط الأجسام المضادة لـ IgM مع كرات الدم الحمراء وتصنف كرات الدم الحمراء عند درجات حرارة أقل من 37 درجة مئوية وبحد أقصى 0-5 درجة مئوية ، مما يؤدي إلى ضعف تدفق الدم في الأرقام والأنف والأذنين.
↓
يؤدي ربط IgM بالمستضدات على سطح كرات الدم الحمراء إلى تفعيل التكملة وتتكامل الشظايا المكتملة التي تشكلت أثناء عملية التكملة مع سطح كرات الدم الحمراء.
↓
عندما تدور كرات الدم الحمراء المغطاة بـ IgM و C3b إلى الأنسجة الأكثر دفئًا ، يتفكك الـ IgM من كرات الدم الحمراء ، بينما تبقى C3b على كرات الدم الحمراء.
↓
ترتبط كرات الدم الحمراء المبطنة C3b بالمستقبلات C3b على البلاعم الطحالية الكبدية والبلعمة ، ودمرت. يتحلل C3b الموجود على كرات الدم الحمراء (التي لم يتم حصرها من قبل البلاعم الطحالية في الكبد) إلى iC3b (في وجود العامل I والعامل H) ويتحلل iC3b إلى C3c و C3dg (حسب العامل I). لا يتم التعرف على C3dg على سطح كرات الدم الحمراء من قبل الضامة الطحال. النساء أكثر تضررا من الرجال.
المظاهر السريرية:
تتسبب الهيماجلوتينات الباردة في المظاهر السريرية عند تعرض المريض للظروف الباردة. قد يسبب التراكمات الدموية الباردة تراكم الأوعية الدموية من كرات الدم الحمراء (acrocyanosis) وتحلل كرات الدم الحمراء.
أنا. داء الأكروسيانوس هو التطهير الملحوظ للأطراف والأذنين والأنف عندما يصبح الدم بارداً بما يكفي للتراكم في الأوردة. على الاحترار ، فإنه يزيل وليس لديها الخصائص vasospastic لظاهرة رينود. قد يعاني المرضى أيضًا من أعراض عند ابتلاع الطعام أو المشروبات الباردة.
المرضى الذين يعانون من CAD مزمنة هي أكثر أعراض خلال الأشهر الباردة. قد يحدث مرور البول الداكن بعد التعرض لفترة طويلة للبرد ، نادرًا. تطور مرض الحمى في المريض مع CAD مزمنة قد تسريع انحلال الدم.
ثانيا. عادة ما يكون انحلال الدم غير حاد ويتجلى من كثرة الخلايا الشبكية المعتدلة. يعتمد انحلال الدم الناتج عن التراص الدموي البارد في المرضى على العديد من العوامل.
1. عيار الهيموغلوتينين:
بشكل عام ، فإن عيار الجسم المضاد في المصل من agglutinins البارد هو أكثر من 1 في عام 2000 تخفيف في المرضى الذين يعانون من أعراض. قد تكون عيار الأجسام المضادة عالية مثل 1 في 50000. (من المهم جمع عينات الدم وفصل المصل عند 37 درجة مئوية ؛ وإلا فإن الأجسام المضادة قد تمتز بمرضى خلايا الدم الحمراء عند درجات حرارة منخفضة ، وبالتالي ، قد يحتوي المصل المنفصل على أجسام مضادة أقل.)
2. السعة الحرارية (أعلى درجة حرارة يتفاعل فيها الجسم المضاد مع RBC) لمعظم الهيموغلوتينات الباردة هي من 23 إلى 30 درجة مئوية. تكون الأجسام المضادة ذات السعات الحرارية الأعلى (حتى 37 درجة مئوية) أكثر انحلالية.
3. التردد ودرجة التعرض للبرد.
ثالثا. أعراض السبيل التنفسي للعدوى ذات الرئة الميكوبلازما.
د. الأعراض المتعلقة بالمرض الأساسي (الورم الخبيث) المرتبط بإنتاج الجيلاتين البارد.
الكبار CAD بسبب الالتهابات مثل الالتهاب الرئوي الميكوبلازما عادة ما يقرر عفوية.
من حين لآخر حدثت غرغرينا وقيود ناتجة عن التعرض لفترة طويلة للبرد.
الدراسات المختبرية:
أنا. CBC:
وينظر إلى ملامح فقر الدم في CBC. إذا ربط التراغلاتدين البارد كرات الدم الحمراء ووزعها في درجة حرارة الغرفة ، فإن الحجم المرئي الكاذب المرتفع ، يعني خضاب الدم الجريبي ، ووسط تركيز الهيموقلوبين العضلي مع انخفاض عدد كرات الدم الحمراء التي يتم الحصول عليها من عدادات خلايا الدم الآلية.
يمكن رؤية التراص في الدم المضاد للتخثر في درجة حرارة الغرفة ويتفاقم تراص مع تخزين الدم عند 4 درجات مئوية ؛ ويختفي التراص بسرعة عند ارتفاع درجة الحرارة إلى 37 درجة مئوية. لذلك ، يجب تسخين الدم إلى 37 درجة مئوية قبل اختباره. وهكذا ، غالباً ما يتم الإبلاغ عن وجود البرداء الغليان في المريض في البداية عن طريق المختبر السريري. اﻟﺗراﮐب ﻓﻲ درﺟﺔ ﺣرارة اﻟﻐرﻓﺔ ﻗد ﯾﺗداﺧل أﯾﺿًﺎ ﻣﻊ اﻟﺗﻣﺎﺛل اﻟﻣﺗﺑﺎدل ﻟﻟدم.
ثانيا. لطاخة الدم المحيطي قد تكشف عن وجود كتل RBC. قد تكون Spherocytes موجودة.
ثالثا. تحليل البول:
قد تكون الهيموغلوبينية موجودة. يجب اختبار عينة البول العذبة من أجل خضاب الدم (لأن انحلال الدم في الدم من كرات الدم الحمراء في البول قد تظهر نتيجة إيجابية كاذبة للالهيموغلوبين). في حالة وجود خضاب الدم ، يجب إجراء اختبار DL لاستبعاد الهيموغلوبين البارد الانتيابي.
د. إذا كان الغلوبولين المناعي في الدم غير طبيعي أو تم الكشف عن البروتينات في البول ، يجب إجراء فحص البول الكهربائي للكشف عن السلاسل الخفيفة في البول.
v المصل LDH ، والبيليروبين الكلي ، والقيم البيليروبين غير المباشرة هي مرتفعة ، اعتمادا على مدى انحلال الدم.
السادس. قد تكون هناك حاجة لبروتينات المصل الكهربائي و تثبيت المناعة في المصل للكشف عن خلل بروتين الدم. يجب الحفاظ على حرارة عينة الدم من الوقت الذي تم جمعها حتى يتم اختباره (إذا كانت عينة الدم قد تم تبريدها ، وتعلق التراغلاتينية الباردة على كرات الدم الحمراء وتزال من المصل ، وبالتالي ، قد تحدث نتيجة سلبية كاذبة).
السابع. قد ينخفض مستوى haptoglobin المصل.
الثامن. اختبارات للأمراض المعدية مثل EBV ، والميكوبلازما ذات الرئة ، والأنفلونزا ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، والتهاب الكبد B ، والتهاب الكبد C ، CMV ، والملاريا.
التاسع. اختبارات لأمراض الأوعية الدموية الكولاجينية مثل مرض الذئبة الحمراء والتهاب المفاصل الروماتويدي والتصلب الجهازي (تصلب الجلد).
س. يتم إجراء اختبار Coombs المباشر عند 37 درجة مئوية مع كواشف بولي محددة بالإضافة إلى مونو مضادة خاصة لـ IgG وحيدة مضادة مضادة مكملة.
الحادي عشر. توجد عيارات منخفضة من agglutinins الباردة (1 في 64 أو أقل) على رد الفعل في درجات حرارة منخفضة عادة في الأمصال للأشخاص الأصحاء. ارتفاع عيار agglutinin الباردة بعد العدوى (مثل EBV ، CMV) هو عابر. تطورت الجيلاتينيات الباردة في 60 في المائة من المرضى الذين يعانون من كريات الدم البيضاء المعدية ، ولكن فقر الدم الانحلالي أمر نادر الحدوث. عيار agglutinin بارد من> 1 في 64 غير طبيعي. إذا لزم الأمر ، ينبغي إجراء اختبار agglutinin الباردة في 32 و 37 درجة مئوية أيضا. تعتبر الاختبارات في درجة حرارة> 4 درجات مئوية قيّمة ، خاصة بالنسبة للمرضى المخططين لإجراء جراحة انخفاض حرارة الجسم.
الثاني عشر. ينبغي طلب مستوى Cryoglobulin في المرضى الذين يعانون من فرفرية الأوعية الدموية ، وارتفاع IgM ، الأجسام المضادة لالتهاب الكبد B ، والأجسام المضادة لالتهاب الكبد C.
الثالث عشر. تطعيم النخاع العظمي ونخاع العظم (إذا لزم الأمر) لاستبعاد أمراض الأورام التكاثريية المناعية.
الرابع عشر. دراسات التصوير.
علاج او معاملة:
خلال حلقة حادة ، حافظ على دفئ المريض وانتظر الحل التلقائي. قد تكون الملابس الواقية الخاصة ضرورية في بعض الحالات. يشيع استخدام Chlorambucil و cyclophosphamide لعلاج المرضى الذين يعانون من انحلال الدم المرتبط باعتلال دموي أحادي النسيلة. لكن التأثير عادة ما يكون هامشيًا.
العلاج الناجح للأورام الخبيثة المسؤولة عن البارد agglutinin غالباً ما يقلل من شدة انحلال الدم وتتر الأجسام المضادة. في هؤلاء المرضى ، الذين يبدو أن مرض البكتريا المتجمدة يظهر بشكل تلقائي ، يمكن أن تتطور الأورام الخبيثة بعد عدة سنوات. جلايكورتيكود واستئصال الطحال ذات قيمة محدودة.
قد تكون البلازما قيمة في حالات الطوارئ ، وهي مفيدة في إعداد المرضى لعملية خفض حرارة الجسم. بشكل عام يجب تجنب نقل الدم. قد يكون من الصعب الكتابة والمطابقة المتقاطعة بسبب تراص كرات الدم الحمراء في درجة حرارة الغرفة من خلال agglutinins الباردة السعة الحرارية العالية.
لذلك ينبغي أن يتم المقابلة عبر 37 درجة مئوية. قد يتم نقل كرات الدم الحمراء المغسولة والمدفأة للحصول على مؤشرات للقلب والأوعية الدموية أو حالات نقص التروية في أي جزء من الجسم. دفء الدم على الانترنت مفيد. للمرضى الذين يعانون من CAD الذين يحتاجون إلى زرع الأعضاء ، قد يتم إرخاء العضو مع حلول دافئة قبل الزرع لمنع الضرر الناجم عن البرودة بواسطة الجلاكتاتين الباردة في المستلم.
اختلال فقر الدم الانحلالي المختلط المناعي:
قد يترافق التحلل الدموي الناجم عن البكتريا الغلينية الباردة في بعض الأحيان عن طريق جسم مضاد دافئ (IgG) ، وينتج عنه فقر دم انحلالي مناعي ذاتي مختلط (أي متلازمة agglutinin الباردة و انحلال الدم في المناعة الذاتية للجسم المضاد الدافئ ، مع اختبار Coombs الموجب المباشر لوجود كل من IgG وتكمل على سطح كرات الدم الحمراء). يمكن فصل الأجسام المضادة IgG و IGM في دم المرضى الذين يعانون من فقر الدم الانحلالي المناعي المختلط في المختبر. فقر الدم الانحلالي المختلط المناعي الذاتي أكثر تواترا في الحياة اللاحقة.
عدم انتظام هيموغلوبين البرد:
الانتيوغيا الباردة الانتيابية (PCH) هو فقر دم انحلالي مناعي ذاتي نادر يحدث في المقام الأول في الأطفال. يظهر PCH انحلال الدم داخل الأوعية الدموية واسعة النطاق مع فقر الدم و خضاب الدم. المرضى الذين يعانون من PCH هي أعراض عالية ، على عكس المرضى الذين يعانون من مرض البرداء (CAD).
أصبحت التسبب في المرض واضحا مع اكتشاف "hemolysin ثنائي الطور" في دم المرضى من قبل دونات و Landsteiner (1904). الهيموليسين ثنائي الطور (الأجسام المضادة التي تفرز RBC) يعني "الهيموليزين يعلق على RBC في البرد ويحفز انحلال الدم عند تسخين RBC". يسمى الهيموليسين ثنائي الطور 'الجسم المضاد دونات لاندستاينر (DL) وهو جسم مضاد IgG.
أنا. يؤثر PCH على الأطفال بعد حدوث مرض حاد في الجهاز التنفسي أو الفيروسي ، وهو أمر غير شائع لدى الأطفال الأكبر سنا والبالغين (تم الإبلاغ عن الأجسام المضادة DL بعد التطعيم ضد الحصبة). في النصف الأخير من القرن التاسع عشر ، كان السبب الأكثر شيوعًا للـ PCH هو الزهري الخلقي أو الزهري الثالثي. مع العلاج الناجح لمرض الزهري بالمضادات الحيوية ، تم القضاء على الزهري كسبب لل PCH تقريبا.
جزء كبير من AIHAs في الأطفال أقل من 5 سنوات بسبب PCH. PCH بسبب الاضطرابات التكاثرية اللمفية تؤثر على كل من الأطفال والبالغين. في البالغين ، قد يحدث PCH بالتعاون مع العدوى أيضا. التعرض للبرد يؤدي إلى ربط الأجسام المضادة ثنائي الطور إلى كرات الدم الحمراء في الشعيرات الدموية. يقوم الجسم المضاد بتنشيط المسار التقليدي للتكملة عند 37 درجة مئوية (عندما يدخل الدم الدورة المركزية) ويؤدي إلى انحلال الدم داخل الأوعية الدموية مما يؤدي إلى خضاب الدم ، وهيموغلوبينية الدم ، وحتى الفشل الكلوي.
يتم إنتاج الجسم المضاد ثنائي الطور عادة في غضون 2 إلى 3 أسابيع بعد حدوث مرض فيروسي حاد أو حموي. يرتبط الجسم المضاد ثنائي الطور بالمستضد P (جليكوسفينغوليب) على كرات الدم الحمراء في درجات الحرارة الباردة. وينتقم الجسم المضاد من كرات الدم الحمراء عند 37 درجة مئوية عندما تصل كرات الدم الحمراء إلى الدورة المركزية. لذلك ، فإن اختبار Coombs المباشر بأضداد IgG المضادة ينتج عنه نتيجة سلبية.
يقترح أن الكائن الحي المعدٍ قد يكون له مستضد مع تشابه هيكلي مع المستضد P على RBC ؛ والجسم المضاد المستحث ضد مستضد الكائن المعدية قد يتقاطع مع مستضد P على RBC.
جميع البالغين مستضد P-positive. مستضد P موجود أيضا على الخلايا الليفية الجلدية ويقترح أن تطور الأرتكاريا في PCH قد يكون بسبب وجود مستضد P على هذه الخلايا. في حالات نادرة ، تم الإبلاغ عن خصوصيات المستضدات الأخرى مثل anti-Tja أو anti-I / i.
المظاهر السريرية:
يظهر PCH عادة كحلقة حادة تتعلق بالعدوى في الطفولة ، وعادة ما تمثل حلقة ما بعد فيروسية واحدة عند الأطفال. في غضون بضع دقائق إلى ساعات قليلة من التعرض للبرد ، يعاني المرضى من ألم مفاجئ وتشنجات في الساق وحمى وقشعريرة وصداع. والمرضى يمرون بولًا أحمر أو بني اللون.
قد تستمر هذه الأعراض النظامية المعممة لعدة ساعات. قد تتطور قلة البول أو حتى خلل في بعض الأحيان. الشرکية الباردة واليرقان قد تحدث. هناك انتعاش سريع من الحلقة الحادة. عادة ما يكون المرضى عديم الأعراض بين الهجمات. PCH بعد العدوى الفيروسية الحادة (مثل الحصبة والنكاف) هو ذاتي محدود ، ولكن قد يكون شديدًا.
قد تظهر الأجسام المضادة Donath-Landsteiner في الدورة الدموية لسنوات ، حتى بعد مغفرة الحدث الحاد. المرضى الذين يعانون من شكل مجهول السبب من PCH لديهم نوبات متكررة من انحلال الدم عندما تسود الظروف الصحيحة.
أنا. قد يخطئ PCH في حدوث الهيموغلوبين الليلي الانتيابي (PNH) ، حيث ترتبط كلتا الحالتين بالألم وهيموغلوبين البول. اختبار الحمض (انحلال الدم) هو إيجابي في PNH. يوضح التدفق الخلوي باستخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة غياب أو انخفاض ملحوظ في مستضدات CD55 و CD59 في الخلايا المكونة للدم في PNH.
ثانيا. قد يتم الخلط بين الملاريا المنجلية و PCH.
ثالثا. قد يتظاهر مرض الزلاغوتينين البارد المزمن مع بيلة دموية بعد التعرض للبرد. قد يكون الخلط CAD مع PCH. يجب أن يتم اختبار عيار الجلتين البارد واختبار DL للتمييز بين هذه الأمراض.
CAD - خلال ارتفاع درجة الحرارة إلى 37 درجة مئوية ، تنفصل الأجسام المضادة (التي تلتصق كرات الدم الحمراء عند البرد) عن كرات الدم الحمراء وتختفي عملية التراص.
PCH- خلال ارتفاع درجة الحرارة إلى 37 درجة مئوية ، و RBCs lyse.
الدراسات المختبرية:
أنا. فحص دم شامل
عادة ما يكون عدد خلايا الشبكية مرتفعًا عقب حدوث نوبات حادة. ومع ذلك ، يمكن أن تكون الشبكية كثانية ثانوية لمرض معد حاد.
ثانيا. قد تكشف لطاخة الدم المحيطية وجود الخلايا الكروية مع عدم وجود تجمع RBC (الذي عادة ما ينظر إليه في CAD).
قد تظهر الأحاديات والخلايا المحببة أغشية كرات الدم الحمراء أو خلايا الدم الحمراء خلال البلغم الحاد.
يتم فحص مسحة الدم المحيطية أيضًا لطفيليات الملاريا.
ثالثا. تحليل البول:
ا. في المراحل الأولى من الحلقة الحادة ، يكون البول أحمر داكن بسبب الهيموجلوبين الحر أو البني بسبب الميثيموغلوبين.
ب. لا بيلة دموية.
ج. في المرضى الذين يعانون من عملية انحلال مزمن ، قد يتم الكشف عن hemosiderin في البول.
د. ويرتفع مستوى LDH في المصل ومستويات البيليروبين غير المباشرة (غير المقترنة). المصل haptoglobin منخفض. هناك هيموجلوبين مجاني في البلازما.
خامسا مستويات تكملة المصل منخفضة خلال الهجمات الحادة.
السادس. اختبارات للأمراض المعدية مثل الزهري وداء الوحيدات العدوائي.
السابع. اختبار DL:
يتم تحضين مصل المريض مع PCH مع كرات الدم الحمراء عند 4 درجات مئوية (يتم تنشيط CI و C4).
↓
ثم يتم تسخين العينة إلى 37 درجة مئوية (تحدث خطوات إضافية لتفعيل التكتل وتتشكل مركبات الهجوم الغشائي C5b-C9 ، وينتج عنها انحلال الدم).
↓
تطور انحلال الدم يكشف عن وجود الأجسام المضادة DL في مصل المريض. إن إضافة مصل أو مصل خنزير غينيا البشري المتوافق ABO (كمصدر للمكونات التكميلية) يحسن انحلال الدم في الاختبارات التي تكون أسبوعية أو سلبية (يمكن أن تكون المكونات المكملة في مصل المريض قد استخدمت بالفعل أثناء انحلال الدم وبالتالي ، فإن مستويات منخفضة جدًا من قد تكون مكملة مكونات في مصل المريض).
أنا. ويظهر اختبار Coombs المباشر تكملة موجبة DAT (نتيجة لالتزام شظايا C3dg على سطح كرات الدم الحمراء) باستخدام C3 antisera أحادي النوع. (غالباً ما تكون IgG DAT سالبة لأن الجسم المضاد IgG DL يتنصل من كرات الدم الحمراء عند درجات حرارة أكثر دفئًا ، حيث يتم عادةً إجراء اختبار DAT في المختبر. إذا تم اختبار الدم في درجات الحرارة الباردة ، قد تكون IGG DAT إيجابية أيضًا. لأداء DAT متوفرة في المختبرات المرجعية.)
ثانيا. اختبار Cirectbs غير المباشرة:
يتم احتضان المصل المريض يحتوي على الأجسام المضادة DL مع كرات الدم الحمراء العادية (السيطرة) ؛ ويتم غسل العينة بالمحلول الملحي البارد (لتجنب تفكك الأجسام المضادة لـ DL من كرات الدم الحمراء) ثم يتم إضافة مصل مضاد IgG أحادي النوع (Coombs؛ reagent) ؛ يشير تراص كرات الدم الحمراء إلى اختبار Coombs غير المباشر الإيجابي.
ثالثا. يمكن إجراء عيار agglutinin البارد (I و I antigens محددة) لاستبعاد تشخيص مرض البرداء agglutinin ، إذا كان اختبار DL سلبي أو ملتبس.
د. إذا كانت الأجسام المضادة DL وتترلات agglutinin البارد سلبية ، ينبغي إجراء اختبار للاضطرابات الهيموغلوبينية اللينة (PNH). إن قياس التدفق الخلوي للكشف عن مستضد CD59 على كرات الدم الحمراء أفضل من اختبار هام التقليدي واختبار سكر الماء للكشف عن PNH.
v. وينبغي أيضا إجراء اختبارات للكشف عن الورم الخبيث الأساسي.
علاج او معاملة:
تجنب البرودة عن طريق تغطية جسم المريض أمر ضروري. يجب أن يظل المريض دافئًا وأن يتم تقديم الرعاية الداعمة له. الكورتيزون ليست مفيدة بشكل عام. هناك حاجة إلى علاج الحالة الأساسية مثل الزهري أو الورم الخبيث. قد يستجيب PCH المناعة الذاتية المزمن للكورتيكوستيرويدات أو الأدوية السامة للخلايا (الآزويثوبرين أو سيكلوفوسفاميد) ، لكنه لا يستجيب لاستئصال الطحال.
PCH مقابل CAD:
يرجع انحلال الدم داخل الأوعية الذي تتم ملاحظته بوساطة في PCH إلى الأسباب التالية:
1. المستضدات P (التي يتم التعرف عليها بواسطة الأجسام المضادة DL) يتم التعبير عنها بكثافة عالية على سطح كرات الدم الحمراء.
2. يكمل إصلاح الأجسام المضادة DL CI و C4 في درجة الحرارة الباردة التي تعزز إلى حد كبير تفعيل الخطوات المتبقية من السلسلة المتتالية في وقت لاحق عند 37 درجة مئوية.
من ناحية أخرى ، يكون CAD المصاحب أقل ارتباطاً مع انحلال الدم داخل الأوعية ذو الأهمية السريرية ، على الرغم من وجود عترات عالية جدًا من agglutinins البارد IgM وكذلك التعبير عن الكثافة العالية جدًا من المستضدات على أغشية RBC.
1. يقترح أن الأجسام المضادة IgM من كندي إصلاح CI فقط في درجة الحرارة الباردة (في حين يتم إصلاح CI و C4 في درجة الحرارة الباردة في PNH) ؛ والتفعيل اللاحق للخطوات المتبقية من سلسلة تتكامل عند 37 درجة مئوية هي أقل كفاءة.
2. علاوة على ذلك ، فإن السعة الحرارية لمعظم الجيلاتينتين البارد منخفضة. وبالتالي ، فإن الأجسام المضادة تنأى عن أغشية RBC قبل أن يتم الوصول إلى درجة الحرارة الكافية لتفعيل تكملة فعالة.
