المفاهيم الحالية في إدارة الفشل القلبي

المفاهيم الحالية في إدارة الفشل القلبي بقلم مادور ياداف ، راجيف بانسال!

قراءة هذه المقالة للتعرف على المفاهيم الحالية في إدارة فشل القلب. إن فشل القلب هو متلازمة إكلينيكية حيث القلب غير قادر على ضخ الدم الكافي لتلبية الاحتياجات الأيضية للجسم عند ضغوط الملء العادية ، بشرط أن تكون العودة الوريدية إلى القلب طبيعية.

مقدمة وتعريف:

إن فشل القلب هو متلازمة إكلينيكية حيث القلب غير قادر على ضخ الدم الكافي لتلبية الاحتياجات الأيضية للجسم عند ضغوط الملء العادية ، بشرط أن تكون العودة الوريدية إلى القلب طبيعية. يحدث خلل وظيفي في البطين الأيسر البطين الأيسر (LV) ، عندما يكون كسر الطرد (EF) أقل من 45٪. عادة ما يكون مرتبطا بزيادة تعويضية في الحجم الانبساطي ، سواء كانت أعراض أو محدودية الوظائف موجودة أم لا.

يحدث الفشل الوظيفي للبطين الانبساطي المعزول عندما لا يكون القلب قادراً على الاسترخاء بشكل صحيح خلال الانبساط ويمكن أن يكون بسبب جدار بطيني كثيف (متضخم) أو اعتلال عضلة القلب الارتشاحي أو عدم انتظام دقات القلب. قصور القلب الاحتقاني (CHF) يدل على متلازمة مع الأعراض المعقدة والمتغيرة والعلامات بما في ذلك بحة في الصوت ، وزيادة التعب ، وتسرع النفس ، عدم انتظام دقات القلب ، crepitations الرئوية ، تضخم القلب ، بالفرس البطيني والوذمة الطرفية.

لماذا يجب علينا علاج قصور القلب؟

إن فشل القلب هو حالة شائعة تصيب 4.8 مليون شخص في الولايات المتحدة ، مع 400.000 إلى 700.000 حالة جديدة تتطور كل عام. يعاني حوالي 1.5 - 2.0 في المائة من السكان من قصور القلب ، ويزداد معدل انتشاره إلى 6-10 في المائة لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 سنة أو أكثر.

هناك عشرين مليون مريض يعانون من ضعف في وظائف القلب ، ومن المرجح أن يصابون بأعراض قصور القلب خلال السنوات الخمس المقبلة. قصور القلب هو الاضطراب القلبي الوعائي الرئيسي الوحيد الذي يزداد حدوثه وانتشاره. على الرغم من زيادة اليقظة التي توفرها الرعاية داخل المستشفى ، يتم إعادة ثلث المرضى الذين يتم علاجهم بسبب قصور القلب خلال 90 يومًا.

ما يقرب من 250،000 مريض يموتون نتيجة (مباشرة أو غير مباشرة) من قصور القلب كل عام. زاد عدد الوفيات بسبب قصور القلب إلى ستة أضعاف خلال الأربعين سنة الماضية. يبلغ خطر الوفاة 5-10 في المائة سنوياً في المرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة ويزداد إلى 30-40 في المائة سنوياً في المرضى المصابين بأمراض متقدمة. تكلفة العلاج في المستشفى لفشل القلب هي ضعف كل أنواع السرطان.

آلية فشل القلب:

من المهم أن نلاحظ أن أعراض المريض ترتبط بالفرنك السويسري ، حيث يرتبط بقاء المريض بالتدهور التدريجي لفشل عضلة القلب. لعدم حدوث ذلك سيكون هناك خلل في المضخة أو خلل وظيفي في عضلة القلب.

تؤدي الإهانة الأولية للقلب (الإصابات الإقفارية) إلى تغييرات لاحقة ، في هندسة LV وتعرف هذه العملية بإعادة تشكيل البطين (VR) ، وهو تقدمي ويؤدي في نهاية المطاف إلى ضعف البطين والفشل. والآليات الممكنة التي يفسر بها التدهور التدريجي للقلب هو السبب في الشكل 1.

مخطط الأحداث التي تؤدي إلى تطور الأعراض في قصور القلب الاحتقاني موضحة في الشكل 2.

يمكن مناقشة الآليات التعويضية في فشل القلب من حيث:

ا. الجهاز العصبي اللاإرادي

ب. كلاوي

ج. Endothelin-1

د. أرجينين فاسوبريسين

ه. نيورببتيد الأذين والدماغ

F. البروستاجلاندين

ز. توصيل الأكسجين المحيطي

ح. الأيض اللاهوائي

تقييم المريض:

الأهداف الرئيسية هي: -

(أ) التعرف على طبيعة وشدة الشذوذ القلبي.

(ب) وصف طبيعة وشدة الحد الوظيفي للمرضى

(ج) لتقييم وجود وشدة احتباس السوائل

طبيعة وشدة شذوذ القلب:

ا. مطلوب تاريخ كامل والفحص البدني.

ب. صدى دوبلر ثنائي الأبعاد هذا يساعد على تحديد ما إذا كان الشذوذ الأساسي هو التامور ، عضلة القلب أو شغاف القلب وإذا عضلة القلب ما إذا كان الانقباضي الأساسي أو الانبساطي.

ج. كما يظهر تقييمًا كميًا لأبعاد الهندسة والسمك والشذوذ الحركي في الحركة الإقليمية للليمين واليسار البطيني وكذلك التطور الكمي لهيكل القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية.

د. اختبارات أخرى هي

(أ) تخطيط النويدات المشعة

(ب) الصدر بالأشعة السينية (تكبير القلب ، احتقان الرئة ، مرض رئوي أصلي).

(ج) تخطيط القلب 12-الرصاص (احتشاء عضلة القلب السابقة ، وتضخم البطين الأيسر ، منتشر مرض عضلة القلب أو تلف القلب).

(د) الشرايين التاجية (آفات ومدى انسداد الشريان التاجي).

(هـ) التصوير المقطعي للانبعاثات البوزيترونية (دراسات إمكانات عضلة القلب)

(£) خزعة عضلة القلب (فقط وسيلة لتأكيد اضطراب الالتهاب أو الارتشاحي)

طبيعة وشدة الحد الوظيفي:

يعاني مرضى قصور القلب عادة من ضيق النفس أو التعب (أو كلاهما) عند مستويات الجهد المبذولة بشكل جيد في أولئك الذين لا يعانون من قصور القلب. يتم قياس شدة الأعراض من خلال مقياس تم تقديمه من قبل جمعية القلب في نيويورك (NYHA).

يتم تعيين المرضى من 1 إلى 4 صفوف وظيفية ، اعتمادا على درجة الجهد ؛ اللازمة لاستثارة أعراض قصور القلب.

الدرجة الأولى: الأعراض في النشاط الخارجي غير المعتاد

الفئة الثانية: الأعراض في النشاط العادي

الفئة الثالثة: الأعراض في النشاط الداخلي

الصنف الرابع: الأعراض في الراحة.

وجود وشدة احتباس السوائل:

يتم فحص المريض من أجل وزن جسمه ويتم إجراء تقييم لدرجة الامتداد الوريدي الوداجي (رده على ضغط البطن) وجود شدة احتقان الأعضاء (خاصة في الرئتين والكبد) وحجم الوذمة المحيطية في الساقين والبطن و المنطقة المحفوظة. يلعب هذا التقييم دورًا محوريًا في تحديد الحاجة إلى علاج مدر للبول. يجب أن يُنظر إلى المرضى على أنهم يعالجون بشكل ملائم فقط عندما يتم بذل كل جهد لتحسين حالتهم السريرية وتثبيت مرضهم الأساسي.

تشوهات فيزيولوجية أخرى:

يظهر المرضى الذين يعانون من قصور في القلب مجموعة متنوعة من التشوهات الديناميكية الدموية ، والخلوية العصبية ، والفسيولوجية الكهربائية التي قد يتم الكشف عنها من خلال الاختبارات المتخصصة. قد تظهر قثطرة القلب اليمنى انخفاضا في القلب القلبي وارتفاع ضغط ملء البطين الأيمن والأيسر.

فحوصات عينات الدم قد تظهر مستويات متزايدة من العوامل الهرمونية للأوعية والعامل الوعائي ، بما في ذلك النورإineينفرين ، الرينين ، الأنجيوتنسين ، الفازوبريسين ، الخ. قد يثبت الرصد الكهربائي للقلب الإسعائي وجود حالات متكررة ومعقدة من الأذيني ؛ arrythmias البطين. قد يكشف اختبار تخطيط القلب الكهربائي عن اضطرابات إيقاع خطيرة بعد التحفيز الكهربائي.

الوقاية من فشل القلب:

ويمكن القيام بذلك عن طريق منع الاصابة الأولية ، وزيادة تقدمها ومنع التدهور في مرحلة ما بعد الاصابة.

الوقاية من الإصابة الأولية:

التدخلات التي تقلل من احتمالية الإصابة القلبية الأولية ، بمعنى أن عوامل الخطر التاجية السيطرة (ارتفاع ضغط الدم وفرط شحميات الدم والتدخين) يمكن أن تقلل من خطر الإصابة بقصور القلب والموت.

الوقاية من الإصابة الإضافية:

في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد ، يمكن استخدام استراتيجية ضخه (thrombolysis أو angioplasty) ومضاد عصبي هرمون (ACEI و / أو حاصرات بيتا) تقليل الوفيات ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من إصابة عضلة القلب السابقة.

الوقاية من تدهور الحالة بعد الإصابة:

في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي في البطين الأيسر بعد إصابة حديثة أو بعيدة ، يمكن أن يقلل استخدام مضادات عصبية عصبية (ACEI أو Beta Blockers) من خطر الموت وتطور قصور القلب. قد الحصار العصبي الخلوي مجتمعة (ACEI وحاصرات بيتا) إنتاج فوائد تكميلية.

علاج او معاملة:

التدابير العامة لإدارة فشل القلب:

(1) تدابير لتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب الجديدة:

(أ) تعديلات على نمط الحياة تشمل ، وقف التدخين ، تخفيف الوزن لدى المريض المصاب بالسمنة.

(ب) السيطرة على ارتفاع ضغط الدم ، فرط شحميات الدم ومرض السكري و

(ج) وقف الكحول.

(ثانيا) تدابير للحفاظ على توازن السائل:

تقييد تناول اليومي من الملح إلى درجة معتدلة أي أقل من 3 غرام يوميا ويجب قياس الوزن يوميا للكشف عن وقوع مبكرة لاحتباس السوائل.

(3) تدابير لتحسين التكييف الفيزيائي:

مرضى قصور القلب. لا ينبغي توجيه تعليمات للحد من نشاطهم الجسدي ، بل يجب تشجيعهم على الانخراط في درجات معتدلة من التمارين الرياضية لمنع أو إلغاء عملية التعديل المادي.

(4) التدابير الموصى بها في المرضى المختارين:

وتشمل هذه:

(1) السيطرة على استجابة البطين في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو غيرها من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني.

(2) منع تخثر الدم في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو حدث صمي سابق.

(3) إعادة التوعية التاجية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية (وفي المرضى الذين يعانون من عضلة القلب نقص تروية ولكن قابلة للحياة).

(5) التدابير الصيدلانية التي يجب تجنبها:

وتشمل هذه:

(ط) استخدام وكلاء لمكافحة arrythmic لقمع anrythmias البطين عديمة الأعراض

(ثانيا) استخدام معظم مضادات الكالسيوم

(ثالثا) استخدام مضادات الالتهاب غير steriodal.

(6) التدابير الأخرى الموصى بها:

هذه يجب أن تشمل:

(أ) التحصين ضد الأنفلونزا والمكورات الرئوية

(ب) إغلاق مراقبة المرضى الخارجيين للكشف عن دليل مبكر للتدهور السريري.

الأدوية المستخدمة في فشل القلب:

ا. مدرات البول

ب. أنجيوتنسين مثبطات إنزيم المحول

ج. مستقبلات مستقبلات ادرينالية بيتا

د. الديجيتال

ه. Hydralazine- مزيج النترات

F. Angiotensin Receptor Blokers

ز. مضادات الألدوستيرون

ح. مضادات الكالسيوم

أنا. العلاج المضاد للأوعية الدموية

ي. مضادات التخثر

ك. العيادات الخارجية Intravenus العلاج الوريدي الإيجابي

لفهم تأثير العوامل الدوائية العلاجية المختلفة في فشل القلب ، يجب على المرء أن يكون لديه فكرة حول الإجراءات الفسيولوجية والدوائية لمستقبلات الكاتيكولامين. في هذه المقالة ، سيتم مناقشة استخدام ب حاصرات (BB) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) في قصور القلب الاحتقاني بالتفصيل. برزت BBs كمنافسة قوية للاستخدام على المدى الطويل بسبب النتائج الإيجابية في معظم الدراسات الحديثة في مرضى CHE

مستقبلات مستقبلات البيتا الأدرينالية:

تم الإبلاغ عن فائدة سريرية من BBs في علاج قصور القلب المزمن لأول مرة من قبل واغشتاين وآخرون (1975) في سبعة مرضى مع اعتلال عضلة القلب المتوسعة (CMP). BBs تعمل عن طريق التدخل في إجراءات من نظام الهرمونية الذاتية الذاتية في المقام الأول ، الجهاز العصبي الودي.

يمكن التنشيط التعاطفي زيادة حجم البطين والضغط عن طريق التسبب في تضيق الأوعية المحيطية وإضعاف إفراز الصوديوم عن طريق الكلى. كما أن التنشيط التعاطفي يؤدي إلى حدوث حالات عدم انتظام ضربات القلب عن طريق زيادة تلقائية الخلايا القلبية ، عن طريق زيادة النشاط المحفّز في القلب وتعزيز تطوير نقص بوتاسيوم الدم.

من خلال تحفيز النمو والإجهاد التأكسدي في الخلايا المتمايزة بشكل نهائي ، يمكن أن يؤدي النورإineينفرين (NE) إلى موت الخلية المبرمج (موت الخلايا المبرمج). يتم توسط كل هذه التأثيرات من خلال العمل على مستقبلات ألفا -1 ، بيتا -1 و Beta-2 الأدرينالية.

تم تطوير ثلاثة أنواع من BBs:

(1) تلك التي تمنع بشكل انتقائي مستقبلات بيتا -1 فقط (ميتوبرولول وبيزوبرولول)

(2) تلك التي تثبط كل من مستقبلات بيتا 1 و بيتا 2 (Propanolol و Bucindolol)

(3) تلك التي تمنع مستقبلات بيتا 1 ، بيتا -2 ، ألفا -1 (الأدرينالية) (كارفيديلول)

وقد ثبت أن عدة حاصرات بيتا فعالة في التجارب السريرية الخاضعة للرقابة ولكن في الوقت الحاضر ، تمت الموافقة فقط على كارفيديلول لإدارة قصور القلب المزمن من قبل إدارة الأغذية والعقاقير الأمريكية. يعرض الجدول 2 مقارنة بين الخصائص الدوائية للبكتيريا والجدول 3 يقارن الخواص المضادة للأدرينية لمثبطات BBs و ACE (ACEIs).

الآليات الممكنة التي تعمل بها BBs على تحسين وظيفة البطين في CHF المزمن:

1. زيادة تنظيم مستقبلات B.

2. إجراءات وقائية مباشرة عضلة القلب ضد سمية الكاتيكولامين.

3. تحسين قدرة الأعصاب نورادريني متعاطفة لتجميع norepinephrine ،

4. انخفاض إفراز norepinephrine من النهايات العصبية الودي.

5. انخفاض التحفيز للأنظمة مضيق للأوعية أخرى بما في ذلك الرينو-أنجيوتنسين الألدوستيرون ، vasopressin و endothelin.

6. تقوية نظام Kalikrein-Kinin والأوعية الدموية الوطنية (زيادة في bradykinin)

7. تأثيرات مضادة للانظامية تزيد من عتبة الرجفان البطيني.

8. الحماية ضد نقص بوتاسيوم الدم الناجم عن الكاتيكولامين.

9. زيادة في تدفق الدم التاجية عن طريق الحد من الجرذان القلب وتحسين وقت الدم الانبساطي. ممكن تمدد الشريان التاجي مع عائي B - مانع

10. استعادة وظيفة baroreflex غير طبيعية

11. الوقاية من تضخم العضلات البطين وإعادة تشكيل الأوعية الدموية

12. آثار مضادات الأكسدة (carvedilol؟)

13. التحول من الأحماض الدهنية الحرة إلى التمثيل الغذائي للكربوهيدرات (تحسين كفاءة الأيض)

14. Vasodilation (على سبيل المثال bucindolol ، carvedilol)

15. تأثير مضاد للموت

16. تحسين مساهمة الأذين الأيسر لملء البطين الأيسر.

وأظهرت الدراسات اللاحقة أنه على الرغم من بدء حاصرات علاج B تمارس تأثيرات الدورة الدموية السلبية فإنها تحسن في الواقع جزء الطرد البطيني على الإدارة المزمنة.

التأثيرات على الأعراض جودة الحياة وقدرة التمرين:

أظهرت تقارير الرصد والتجارب المسيطر عليها فوائد B Blockers على الأعراض ، والقدرة على ممارسة الرياضة ، ووظيفة البطين ، والنشاط الخلقي العصبي ، والوفيات بالفرنك السويسري. وقد أظهرت الدراسات التي أجريت على أدوية انتقائية لـ beta-1 بما في ذلك ميتوبرولول و بيسوبرولول تحسنا في الأعراض. تعتمد درجة المنفعة أكثر على مدى الإعاقة قبل العلاج. وقد أظهرت Carvedilol لتحسين الأعراض وممارسة التسامح في المرضى الذين يعانون من قصور في القلب.

آثار على تطور ضعف البطين والفرنك السويسري:

أظهر العلاج على المدى الطويل مع BBs تحسن في الجزء البطين الأيسر من الجسم (LVEF) بنسبة حوالي 5-8 في المائة مقارنة مع الدواء الوهمي. إضافة BBs للمرضى الذين يتلقون ACEIs لا يضعف فقط ضعف البطين الأيسر ، ولكن أيضا في بعض الحالات يمكن في الواقع عكس عملية إعادة التصميم التي تسرع عملية فشل القلب.

بعد 3-6 أشهر من العلاج مع BBs ، تظهر التخفيضات في كلا الحجمين الانقباضي والانبساطي. إن التحسينات في الوظيفة الانقباضية التي تحدث مع علاج حاصرات بيتا التي تستمر لأكثر من ثلاثة أشهر لا تستمر فقط بل تعززها أيضًا العلاج المستمر.

التأثيرات على الوفيات بالفرنك السويسري:

أظهرت التجربة مع ميتوبرولول في اعتلال عضلة القلب المتوسعة (MDC) انخفاضًا بنسبة 34٪ في خطر الموت و / أو الحاجة إلى زرع القلب في 383 مريضًا. في أول دراسة عن قصور القلب بيسوبرولول (CIBIS 1) تم علاج 641 مريض مصاب باعتلال عضلة القلب الإقفاري أو غير الإقفاري مع بيسوبرولول بمتوسط ​​23 شهرًا. كانت نتيجة المعالجة انخفاضًا غير معنوي بنسبة 20٪ في معدل الوفيات (p = 0.22) وانخفضت نسبة خطر دخول المستشفى بسبب فشل القلب بنسبة 34٪.

وبالمثل في CIBIS الثاني الذي 2647 مريضا مع ؛ بدأ فشل القلب المعتدل إلى الحاد على بيسوبرولول أو وهمي ، بالإضافة إلى متوسط ​​العلاج التقليدي لمدة تصل إلى 16 شهرا. كان هناك انخفاض بنسبة 34 ٪ في معدل الوفيات ، وانخفاض 20 ٪ في خطر دخول المستشفى لأي سبب من الأسباب و 32 ٪ انخفاض في خطر دخول المستشفى لفشل القلب.

في Metoprolol CR / XL ، تم علاج العشوائية التدخلية العشوائية في فشل القلب (MERIT-HF) مرضى نقص تروية عضلة القلب أو غير إقفاري (3991) مع قصور القلب المعتدل والشديد مع ميتوبرولول بالإضافة إلى العلاج التقليدي لمدة 6-20 أشهر .

ارتبطت البيانات الأولية مع انخفاض 35 ٪ في معدل الوفيات. بالإضافة إلى ذلك ، تم تخفيض كل من الموت المفاجئ والوفاة الناجمة عن فشل القلب التدريجي بشكل ملحوظ بنسبة 41 ٪ و 49 ٪ على التوالي. في برنامج دراسة الولايات المتحدة متعدد المراكز carvedilol (1094 مريضا) رصدت بأثر مستقبلي من قبل لجنة واحدة لمراقبة البيانات والسلامة ، وأوصت بإنهاء الدراسة في وقت مبكر بسبب انخفاض معدل وفيات 65 ٪.

في دراسة لفشل القلب الخفيف إلى المعتدل التي أجريت في أستراليا ونيوزيلندا تم إضافة 415 مريض يعانون من نقص تروية القلب أو عدم احتوائه على عضلة القلب (ما يصل إلى 50 ملغ / يوم) للعلاج التقليدي بمتوسط ​​19 شهرًا. كان هناك انخفاض خطر التقدم السريري بنسبة 26 ٪. بالإضافة إلى ذلك ، ارتبط العلاج carvedilol مع انخفاض 23 ٪ في خطر دخول المستشفى لأي سبب من الأسباب.

مؤشرات ل Betablockers:

(أ) مرضى الفشل الانبساطي

(ب) مرضى الفشل الانقباضي (EE <40٪)

(1) بدون أعراض

(ii) NYHA Class II، III، IV

(ج) المرضى الذين يعانون من العلاج التقليدي لمدر للبول ، ACEIs ، الديجوكسين

(د) مرضى مستقرون على مدار ما بين 4-8 أسابيع

موانع استخدام حاصرات بيتا:

(أ) مرض القصبات الهوائية ، ومع ذلك ، يمكن تجربة BBs انتقائية في جرعات منخفضة.

(ب) بطء القلب أعراض أو كتلة القلب المتقدمة

(ج) انخفاض ضغط الدم

(د) المرضى الذين لديهم احتمالية عالية بأن يعاملوا بعامل موجبة للتوتر الأيوني للدعم الدوري.

(ه) على وجه التحديد العلاج لا يبدأ في مريض يعاني من قصور القلب اللا تعويضي بشكل حاد بما في ذلك أولئك الذين

(ط) احتفاظ كبير بالسوائل يتطلب إدرار البول المكثف.

(2) تلقي العلاج الوريدي لفشل القلب

(ثالثا) تتطلب دخول المستشفى لمرضى القلب.

بدء وصيانة العلاج:

ا. يبدأ العلاج بجرعات منخفضة للغاية ، إذا تم التسامح يمكن إعطاء جرعات أعلى. يجب بذل جهد لتحقيق جرعات مستهدفة ، ولكن بسبب فائدة عالية يجب الحفاظ على الجرعات المنخفضة ، إذا لم يتم تحمل الجرعات العالية.

ب. خلال فترات التدهور السريري إذا كان المريض يعاني من درجات معتدلة أو معتدلة من التدهور ، فمن المعقول أن تستمر في BBs في حين تبذل الجهود لتحقيق الاستقرار السريري من خلال الاستفادة المثلى من مدرات البول ومثبطات الآس.

ج. التي BBs لاستخدامها: ميتوبرولول ، بيسوبرولول ، Carvedilol ، Bucindolol ، و labetalol؟ يتم طرح هذا السؤال بشكل متكرر.

وقد أظهرت جميع فائدة البقاء على قيد الحياة بغض النظر عن الاختلافات في خصائصها الدوائية. ولذلك ، يبدو أن تأثير منع بيتا هو المسؤول الأول عن الفوائد المرصودة. Carvedilol كممتلكات إضافية مضادة للأكسدة.

التجربة المستمرة على نطاق واسع ، مثل Carvedilol أو Metoprolol ، التجربة الأوروبية (COMET) التي تقارن آثار البقاء على قيد الحياة من Carvedilol و Metoprolol في أكثر من 3000 مريض يعانون من قصور القلب المزمن يعالجون لمدة تصل إلى أربع سنوات. ستكون نتائج هذه الدراسة متاحة بحلول عام 2001.

دراسة COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Survival Survival Trial) التي سيتناول فيها 18،000 مريض يعانون من قصور القلب الشديد عند استخدام BB مع Carvedilol. اكتسب علاج CHF بصيرة جديدة مع استخدام العقاقير التي تمنع أو تمنع الخلل الوظيفي LV التدريجي وإعادة عرض من خلال الحصار العصبي الخلوي. وقد ثبت دور BBs في هذا الجانب على نطاق واسع من خلال التجارب السريرية.

يتم استخدامها الآن كعلاج قياسي في المرضى الذين ما زالوا يعانون من أعراض على الرغم من العلاج مع مثبطات ACE ومدرات البول. حتى يتم استخدامها في المرضى الذين يعانون من شديدة (NYHA-IV) وكانت النتائج مرضية.

ويبين التحليل الحالي أن carvedilol لديه آلية جذابة ولكن معقدة ، مع خصائص حاصرات بيتا في المقام الأول و vasodilating ، مما يجعلها مفيدة جدا في المرضى الذين يعانون من CHE وبالإضافة إلى ذلك Carvedilol لديه خاصية مضادة للأكسدة التي هي مفيدة في منع موت الخلايا المبرمج وتعزيز تأثير cardioprotective من هذا الدواء.

مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II:

نهج بديل لتثبيط عمل الأنجيوتنسين الثاني في المرضى الذين يعانون من قصور في القلب هو استخدام المخدرات التي تمنع مستقبلات الأنجيوتنسين II. تم تطوير هذه العوامل على أساس أن التداخل مع نظام الرينين-أنجيوتنسين بدون مانعات الكينينيز من شأنه أن ينتج جميع تأثيرات تثبيط ACE دون خطر التفاعل الضار الذي تسببه.

تمت الموافقة على العديد من مضادات مستقبل الأنجيوتنسين II من قبل FDA لعلاج ارتفاع ضغط الدم. هناك تجربة محدودة في التجارب المضبوطة للمرضى الذين يعانون من قصور في القلب. في دراسة ELITE (تقييم لوسارتان في المسنين) 722 مريضا تزيد أعمارهم عن 65 سنة يعانون من قصور في القلب بسبب نقص التروية أو تم اختيارهم بصورة عشوائية اعتلال عضلة القلب غير الدماغية ل Losartan (ما يصل إلى 50 ملغ يوميا) وكابتوبريل (ما يصل إلى 150 ملغ يوميا) التي أضيفت إلى العلاج التقليدي لمدة 48 أسبوعا.

كان لكل من العقارين تغيرات مشابهة في وظائف الكلى ولكن العلاج مع اللوسارتان كان مرتبطا بانخفاض خطر الموت بنسبة 46٪ ولكن لا يوجد فرق بين الاثنين على تواتر دخول المستشفى لعلاج قصور القلب أو بسبب اختطار المراضة والوفيات معاً.

وبالمثل في دراسة RESOLD (التقييم العشوائي لاستراتيجيات ضعف البطين الأيسر) لم يكن هناك فرق كبير في القدرة على ممارسة التمارين الرياضية أو في خطر حدوث أمراض قلبية في المرضى الذين عولجوا ب candesartan أو enalapril أو المجموعة.

تجري الآن عدة تجارب طويلة متعددة المراكز (ELITE II ؛ Val HeFT CHARM) لتقييم كفاءة حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين على البقاء ، عندما تستخدم كبديل كإضافة إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. لا يوجد دليل مقنع على أن مضادات مستقبل الأنجيوتنسين II ملتبسة أو متفوقة على مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في علاج قصور القلب. لذلك يجب عدم استخدامها في مرضى قصور القلب الذين ليس لديهم استخدام مسبق لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ويجب عدم استبدالهم بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يتحملون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين دون صعوبة.

ينصح بها فقط للمرضى الذين يعانون من أعراض ضائرة وخيمة مثل الوذمة الوعائية والسعال المستعصي ، ولكن الآثار الجانبية تشبه مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في حالة انخفاض ضغط الدم ، وتدهور وظائف الكلى ونقص بوتاسيوم الدم.

مضادات الألدوستيرون:

استخدام العوامل التي تمنع تأثيرات الألدوستيرون مثل السبيرونولاكتون وتثبط عمل نظام الرينين الأنجيوتنسين في مرضى قصور القلب. على الرغم من أن العلاج قصير المدى مع كل من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الأنجيوتنسين II يمكن أن يقلل من مستويات الدوران للألدوستيرون إلا أن مثل هذا الإخماد هو ما إذا كان استمراره خلال العلاج طويل الأمد غير واضح.

وبالتالي ، فإن حصار عمل الألدوستيرون قد لا يؤدي فقط إلى العديد من التأثيرات الإيجابية على توازن الصوديوم والبوتاسيوم ، ولكنه قد يقلل أيضًا من خطر الإصابة بقصور القلب كما يتضح من دراسة RALE (دراسة تقييم عشوائية للدكتاتون).

في هذه الدراسة 1663 مريضًا يعانون من اعتلال عضلة القلب الإقفاري / غير الإقفاري مع قصور القلب (متابعة حديثة أو حالية للطبقة الرابعة) لمدة 24 شهرًا بإضافة سبيرونولاكتون يصل إلى 25 مغ / يوميا أو دواء وهمي إلى العلاج التقليدي.

وارتبط هذا بتخفيض 27 ٪ في معدل الوفيات ، انخفاض بنسبة 36 ٪ في الاستشفاء بسبب فشل القلب ، انخفاض بنسبة 22 ٪ في خطر الوفاة أو دخول المستشفى لأي سبب من الأسباب. كان العلاج جيد التحمل باستثناء حدوث التثدي في 8-9 ٪ من المرضى.

استخدام الجرعات المنخفضة من السبيرونولاكتون في الاعتبار عند المرضى الذين يعانون من أعراض مرضية من الدرجة الرابعة أو الحالية من قصور القلب بالإضافة إلى العلاج التقليدي لفشل القلب. تجري التجارب على عوامل جديدة قد تغير أو تثبط أو تعطل عملية فشل القلب وتحسن فرص بقاء مرضى القلب.

يجري التحقيق في بعض العوامل الجديدة في التجارب السريرية على النحو التالي:

ا. المناهج الحديثة المدرة للبول تشمل مضادات الألدوستيرون المباشرة (eplerenone) وإضافة السبيرونولاكتون إلى مدرات البول الحلقية من أجل زيادة حماية القلب.

ب. في المرضى الذين يعانون من قصور في القلب وقد ثبت Omapatrilat ليكون أكثر فعالية في تحسين الأعراض والحد من المخاطر المشتركة للوفاة والاستشفاء من مثبطات ACE Lisinopril (IMPRESS المحاكمة).

ج. عقار مؤثر في التقلص العضلي. يجري تقييم عامل التحسس الكالسيوم ليفوسيميندن في التجارب السريرية.

د. تجري دراسة ثلاثة مضادات مستقبلات الفاسوبريسين (VAPTANS).

ه. ويجري تقييم مثبطات endothelin متعددة (Bosenten الخ) في المرضى الذين يعانون من CHE

F. العامل VEGF-Vascular Endothelial Growth Factor - لتخفيف تعصب التمارين الثانوية نتيجة فشل القلب عن طريق حقن VEGF في العضلات الهيكلية.

ز. السيتوكينات ، عامل نخر الورم: يتم استخدام بروتين الاندماج TNF-R (ETANERCEPT) في التجارب في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المتقدم. تشير الدراسات الأولية إلى أن entanercept سوف يعطل السيتوكينات القلبية الالتهابية IL-IB و IL-6 ، مع زيادة السيتوكينات المضادة للالتهاب IL- 10. يبدو أن هذه الآثار مرتبطة مع تحسين الأداء السريري والانحدار لإعادة تشكيل البطين ، السيتوكين IL- 10 استخدمت بنجاح لعلاج التهاب عضلة القلب الفيروسي.

ح. يستخدم الببتيد الناتريوتريك الدماغي مع الإدارة المتكررة كعلاج ل CHE

أنا. مع تجارب جديدة وعوامل جديدة ، يبدو أن إدارة قصور القلب في المستقبل تبدو مشرقة للغاية ، ونأمل أن يكون من الممكن خفض معدلات الاعتلال والوفيات والعلاج المتكرر في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني لأي سبب سواء كان نقص التروية أو عدم احتواءه.