اضطرابات النقل العصبي العضلي: التقاطع العصبي العضلي ومتلازمة لامبرت-ايتون الوالاستي

اضطرابات النقل العصبي العضلي: التقاطع العصبي العضلي ومتلازمة لامبرت-إيتون الوالاستي (Myasthenic Syndrome)!

الوهن العضلي الوبيل و متلازمة لامبرت-إيتون الوعائية هما اختلالان بالانتقال العصبي العضلي. وينجم هذان الاضطرابان عن آليات المناعة الذاتية الخلطية.

مفرق عصبي عضلي:

يتكون الوصل العصبي العضلي من الطرف العصبي الحركي وغشاء العضلات. يتم توليف Acetylcholine وتخزينها في حويصلات في المحطة العصبية الحركية. عندما تنتقل الحركة إلى أسفل العصب الحركي وتصل إلى المحطة العصبية ، يتم إطلاق acetylcholine. يجمع الأستيل كولين الذي تم إطلاقه مع مستقبلات الأسيتيل كولين المعبأة بكثافة في الطيات المشبكية لما بعد الغشاء الخلوي للعضلة.

يتكون مستقبل الأستيل كولين من خمس وحدات فرعية (2α ، β ، δ ، و γ / ɛ) مرتبة حول مسام مركزي. عندما يرتبط أستيل كولين بمستقبلات الأستيل كولين ، تفتح القنوات في مستقبل الأستيل كولين وتسمح بالدخول السريع للكاتيونات (بشكل رئيسي ، الصوديوم) ، والذي ينتج الاستقطاب في منطقة الصفيحة النهائية من ألياف العضلات ويحفز تقلص العضلات. إن إنزيم أسيتيل كولينستيراز يتحلل أستيل كولين وينهي العملية بسرعة.

الوهن العضلي الوبيل:

الوهن العضلي الوبيل (MG) هو أكثر الاضطرابات شيوعا للإرسال العصبي العضلي. هناك نمط مميز من انخفاض قوة العضلات تدريجيا مع الاستخدام المتكرر للعضلة وبعد فترة من الراحة تستعيد قوة العضلات.

في الوهن العضلي الشديد ، لا يوجد أي خلل في الاندفاع العصبي أو إفراز أستيل كولين. ترتبط الأجسام المضادة التلقائية لمستقبلات الأسيتيل كولين بمستقبلات الأستيل كولين على أغشية الخلايا العضلية وتتداخل مع ربط الأسيتيل كولين بالمستقبلات.

الأجسام المضادة الذاتية لمستقبل الأستيل كولين تقلل من عدد مستقبلات الأستيل كولين على غشاء الخلية العضلية.

أنا. ترتبط الأجسام المضادة بالمستقبلات المجاورة وتربط المستقبلات. وبالتالي ، يتم إدخال مجمعات المستقبلات والأجسام المضادة في الخلية العضلية ، حيث يتم تدمير المجمعات. هذه الآلية تقلل من عدد مستقبلات الأستيل كولين على غشاء الخلية العضلية.

ثانيا. تؤدي عملية ربط الجسم المضاد بمستقبلات إلى تلاشي توسط للمستقبلات.

ثالثا. ترتبط الأجسام المضادة بالمستقبلات وتتداخل مع ربط الأسيتيل كولين بالمستقبلات.

قد لا يرتبط الأسيتيل كولين الصادر خلال النبض العصبي بأي مستقبلات أو قد يرتبط بعدد قليل من المستقبلات المتاحة. النتيجة الصافية هي أن تدخل العضلات يتدخل بشكل كبير. المريض يشعر بضعف عضلي وغير قادر على رفع حتى أجفانه (وبالتالي هناك انخفاض الجفون). مرة واحدة يتم تقليل عدد مستقبلات الأستيل كولين أقل من 30 في المئة من الطبيعي ، فإن المرضى يصبحون أعراض.

تختلف طبيعة المستضد لمستقبلات الكوليني عن العضلات الملساء والعضلة القلبية عن العضلات الهيكلية. وبالتالي ، فإن المرض لا يؤثر على العضلات الملساء والعضلة القلبية. الوهن العضلي الوخيم التجريبي (EMG) هو نموذج حيواني ل MG.

حقن الأجسام المضادة في مصل الدم من المرضى MG في الحيوانات يسبب المظاهر السريرية ، الكهربية ، والمرضية من MG. إن تحصين الحيوانات باستخدام بروتين مستقبلات الأستيل كولين يحرض مستقبلات الأستيل كولين محددة الخلايا التائية واستجابات الخلايا البائية المسؤولة عن ضعف العضلات.

حوالي 75 في المئة من المرضى الذين يعانون من MG لديهم شكل من أشكال تشوه الغدة الصعترية (على سبيل المثال ، فرط تنسج الغدة الصعترية في 85 ٪ من المرضى ؛ thymoma في 15 ٪ من المرضى). العلاقة بين MG و abymormality غير معروف. ومن المثير للاهتمام ، أن الحالة السريرية للمريض تتحسن بعد استئصال الثايم.

مسببات MG غير معروفة. خلايا تشبه العضلات (خلايا myoid) داخل الغدة الصعترية تحمل مستقبلات الأستيل كولين على سطحها. يمكن لمستقبلات الأستيل كولين على خلايا myoid أن تكون بمثابة مستضدات ذاتية وتحفز تكوين الأجسام المضادة لمستقبلات الأستيل كولين.

نسبة الذكور إلى الإناث من MG هي 2: 3. توجد هيمنة الإناث في الشباب (بين 20-30 سنة من العمر). يتأثر حديثي الولادة عن طريق IgG transplacental الأمهات المنقولة من الأم مع MG.

المظاهر السريرية:

أنا. الشكوى النموذجية لمريض MG هي ضعف عام وانخفاض في قوة العضلات أثناء العمل ؛ ومع بقية هذه الأعراض تتحسن. ضعف العضلات البربرية هو سمة بارزة من MG. ينتج الضعف العضلي عن اللفافة في تدلي الجفون ، والشفع ، وعدم وضوح الرؤية ، وصعوبة في البلع ، و dysarthria.

ثانيا. في بعض الأحيان قد لا تكون نتائج العضلات واضحة ، ويجب أن يُثار ضعف العضلات عن طريق الاستخدام المتكرر أو المستمر للعضلة المعنية.

ثالثا. استعادة قوة العضلات يحدث بعد فترة من الراحة أو مع تطبيق الثلج على العضلات المصابة. على العكس ، قد تزيد درجة الحرارة المحيطة أو الأساسية من ضعف العضلات.

د. يتم تعريف أزمة الوهن العضلي بأنها تفاقم الضعف الكافي لتعريض الحياة للخطر. عادة ما تتكون الأزمة من فشل في الجهاز التنفسي بسبب ضعف عضلات الحجاب الحاجز والأضلاع. يجب أن يعالج المريض في وحدة العناية المركزة.

قد تفاقم حاد من MG مع الميزات التالية. الوجه قد يكون بدون تعبير؛ المريض غير قادر على دعم الرأس وعندما يجلس المريض يجلس الرأس على الصدر. الفك هو ساق. الجسم هو يعرج. غالبًا ما يكون غالبًا منعكسًا ، ويكون المريض عرضةً لخطر الإفرازات الفموية.

يمكن استبعاد إمكانية حدوث "أزمة الكوليني" من خلال إيقاف الأدوية المضادة للكولينستريز مؤقتًا. العدوى المتزامنة هي السبب الأكثر شيوعًا لأزمة الوهن العضلي ، والتي يجب معالجتها على الفور. هناك حاجة إلى المضادات الحيوية الفعالة ، ودعم الجهاز التنفسي ، والعلاج الطبيعي الرئوية.

يساعد تفريغ البلازما أو IVIg بشكل متكرر في تسريع عملية الشفاء. يجب أن يعامل المريض myasthenic مع حمى والالتهابات في وقت مبكر مثل المريض الآخر immonocompromised مع المضادات الحيوية الفعالة.

ضد الأزمة الكولينية:

يمكن أن يقدم الدواء غير الكافي في المريض MG (أي أزمة myasthnic) أو الإفراط في تناول الدواء في المريض MG (أي أزمة الكولينية) في طرق مماثلة. قد يظهر المريض مع أزيز ، وداء القصبات ، وفشل تنفسي ، وتعرق ، وزراق. تنتج الأزمة الكولينية من فائض من مثبطات إنزيم الكولينستريز (مثل نيوستيجمين ، بيريدوستيغمين ، فيزوستيغمين) ويشبه التسمم بالفوسفات العضوي.

إن تحفيز الأستيل كولين المفرط ينتج شلل عضلي رخو لا يمكن تمييزه سريرياً عن الضعف بسبب MG. يمكن أن تكون أعراض متلازمة الحدقة والتسلل (أي اللعاب ، والتهاب الغشاء ، وسلس البول ، والإسهال ، واضطراب الجهاز الهضمي ، وفرط الحركة ، والقيء) علامة على الأزمة الكولينية. اختبار التحدي Tensilon (edrophonium) يميز أزمة myasthnic من أزمة cholinergic.

السادس. اختبار حزمة الجليد:

في مريض مع الجليد MG (ملفوفة في منشفة أو القفازات الجراحية) يتم وضعه على الجفن. التبريد يمكن أن يحسن الإرسال العصبي العضلي ، وبالتالي ، هناك حل لتدلي الجفون في غضون دقيقتين. ويقال إن الاختبار إيجابي في حوالي 80 في المائة من المرضى الذين يعانون من الوهن العضلي العيني.

تنتمي الأجسام المضادة الذاتية لمستقبلات الأستيل كولين إلى صنف IgG. لذلك يمكن للأجسام المضادة لمستقبلات الأستيل كولين Agtylcholine في المرأة الحامل عبور المشيمة والدخول في الدورة الدموية الجنينية. وبالتالي ، فإن الأطفال حديثي الولادة من الأمهات مع الوهن العضلي الوبيل تظهر أعراض الوهن العضلي الوبيل عند الولادة.

ومع ذلك ، فإن الأعراض في الأطفال حديثي الولادة تستمر لعدة أسابيع فقط. في الرضيع ، ترتبط الأجسام المضادة بمستقبلات الأستيل كولين على أغشية الخلايا العضلية وتدخل مجمعات مستقبلات الأسيتيل كولين في خلايا العضلات وتدمرها. وعلاوة على ذلك ، فإن عمر النصف من الغلوبولين المناعي الأم هو بضعة أسابيع. في غضون أسابيع قليلة يتم إزالة جميع الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين من دوران الرضيع واختفاء أعراض الرضيع.

يمكن الكشف عن الأجسام المضادة لمستقبلات مضادات الأستيل كولين في IgG في 90 في المائة من مرضى MG. إن اكتشاف الأجسام المضادة لمستقبلات مضادات الأستيل كولين في بيئة سريرية مناسبة يؤكد تشخيص MG. ومع ذلك ، ينظر إلى الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين في حالات أخرى وأقارب لمرضى MG.

ما يقرب من 10 في المئة من المرضى MG هي سلبية للأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين.

رعاية قسم الطوارئ:

قد يعاني المريض MG في أزمة تنفسية من أزمة myasthenic أو أزمة الكوليني. في كل من الشرط ، من المهم ضمان التهوية الكافية والأكسجين. السبب الأكثر شيوعا لتفاقم MG هو مثبطات إنزيم الكولينستريز غير كافية.

تستخدم مثبطات الكولينستريز للتحكم في MG. يتمتع Edrophonium بنصف عمر قصير ، ولذلك يُستخدم بشكل أساسي كعامل تشخيص. يوفر Pyridostigmine صيانة على المدى الطويل. بيريدوستيغمين المخدرات يثبط انزيم اسيتيل كولين استريز (الذي يعطل عادة أستيل كولين). إدارة بيريدوستيغمين يطيل عمر النصف البيولوجي من الكولين الأسيتيل وبالتالي يستخدم في علاج الوهن العضلي الوبيل.

من بين خيارات العلاج الأخرى كبت المناعة عن طريق الكورتيكوستيرويدات والأزايثيورين والأفيوج و البلازما.

أنا. الأدوية التالية تسبب تفاقم MG:

مضادات حيوية:

الماكروليدات ، الفلوروكينولونات ، الأمينوغليكوزيد ، التتراسيكلين والكلوروكين.

عوامل مضادات اختلال النظم:

حاصرات بيتا ، حاصرات قنوات الكالسيوم ، الكينيدين ، ليدوكائين ، بروكاييناميد ، وتريميثوهان.

الآخرين:

ثنائي فينيل هيدانتوين ، ليثيوم ، كلوربرومازين ، مرخيات العضلات ، ليفوثيروكسين ، ACTH ، والكورتيكوستيرويدات.

لدى مرضى MG متوسط ​​العمر المتوقع شبه الطبيعي. نتائج المراضة من ضعف قوة العضلات والالتهاب الرئوي التنفسي.

لامبرت-إيتون Myasthenic Syndrome:

متلازمة لامبرت-إيتون الوعائية (LEMS) هي حالة نادرة ينتج فيها الضعف عن خلل في إفراز أستيل كولين عند الوصل العصبي العضلي. ينتج LEMS من هجوم المناعة الذاتية ضد قنوات الكالسيوم ذات البوابات الفولتية (VGCC) على محطة العصب الحركي presynaptic.

تسبب متلازمة LEMS ضعف العضلة القريبة ، خاصةً في الأطراف السفلية. يتميز LEMS من MG بالميزات التالية.

أنا. في MG ، يؤدي الجهد إلى التعب. في حين أن قوة العضلات تزيد مع تقلصات العضلات المتكررة في LEMS.

ثانيا. هناك تصلب العضلات والتغيرات اللاإرادية في LEMS. ردود الفعل وتر عميق عميق غائبة في LEMS.

يتم دعم طبيعة المناعة الذاتية لـ LEMS بالملاحظات التالية:

أنا. العلاج المناعي للمناعة ، IVIg والعلاج بالتبادل البلازما فعالة في علاج LEMS.

ثانيا. يتم ترتيب جسيمات المنطقة النشطة (AZP) ، والتي تمثل VGCC عادة في صفائف متوازية منتظمة على غشاء ما قبل المشبكي من الوصل العصبي العضلي. في المرضى الذين يعانون من LEMS وفي الفئران حقنت مع IgG من مرضى LEMS ، الأجسام المضادة ضد VGCC عبر وصلة قنوات الكالسيوم ، مما يؤدي إلى انخفاض في عدد من AZPs.

ثالثا. ويسبب مصل مريض LEMS ، عند الحقن في الفئران ، أعراض مشابهة لـ LEMS في الفئران.

د. تنخفض مستويات الأجسام المضادة لـ VGCC مع التحسن بعد المعالجة المثبطة للمناعة لـ LEMS أو علاج السرطان لـ SCLC.

أحيانًا ما يصاب المرضى الذين يعانون من بعض الأورام الخبيثة (غالباً سرطان الخلايا الصغيرة في الرئة) بملامح سريرية تشبه الوهن العضلي الوبيل (MG). خلايا سرطان الرئة صغيرة الخلايا (SCLC) تنشأ من neuroectoderm. تتشارك الخلايا SCLC العديد من المستضدات مع الأنسجة العصبية الطرفية وتحتوي على عدد كبير من VGCCs. تم العثور على الأجسام المضادة ضد VGCC في معظم المرضى LEMS مع SCLC. ويعتقد أنه في هؤلاء المرضى ، يتم إنتاج الأجسام المضادة ضد VGCC في مؤتمر القيادة المسيحية الجنوبية. في مرضى LEMS دون سرطان ، يتم إنتاج الأجسام المضادة VGCC كحالة المناعة الذاتية العامة. ثلاثة في المئة من مرضى SCLC لديهم LEMS.

لا ترتبط الأجسام المضادة لـ VGCC بشدة LEMS.

يبدأ LEMS في وقت لاحق في مرحلة البلوغ. يمكن أن تحدث LEMS في الأطفال ، ولكنها نادرة. التدخين والسن عند بداية عوامل الخطر الرئيسية للسرطان في مرضى LEMS.

المظاهر السريرية:

ﻋﺎدة ﻣﺎ ﺗﺒﺪأ أﻋﺮاض LEMS ﺑﺸﻜﻞ ﺧﻄﻴﺮ. العديد من المرضى لديهم أعراض لعدة أشهر أو سنوات قبل إجراء التشخيص.

أنا. مريض LEMS نموذجي مع ضعف ساق متدرج ببطء. قد تتأثر عضلات الفم والبلعوم أقل ما يقال. لا تتأثر عادة عضلات الجهاز التنفسي. ومع ذلك ، فقد تم الإبلاغ عن حالات ذات حساسية تنفسية حادة.

ثانيا. كثير من المرضى لديهم جفاف في الفم ، والذي يحدث في كثير من الأحيان في كثير من الأحيان إلى العديد من الأعراض الأخرى من LEMS. يشكو العديد من المرضى من طعم معدني غير سار.

ثالثا. يمكن اكتشاف LEMS في مريض عندما يتبع الشلل لفترات طويلة استخدام عوامل الحصر العصبي العضلي أثناء الجراحة.

د. تم الإبلاغ عن تفاقم الضعف بعد إعطاء الأمينوغليكوزيدات ، الفلوروكينولونات ، المغنيسيوم ، حاصرات قنوات الكالسيوم ، أو عوامل التباين الوريدي باليود. السرطان موجود عندما يبدأ الضعف في 40 في المئة من المرضى الذين يعانون من LEMS أو السرطان يتطور في وقت لاحق.

عادة ما يرتبط LEMS بـ SCLC. كما ارتبط LEMS أيضًا بالليمفوساركوما ، أو التورموما الخبيثة ، أو سرطان الثدي ، أو المعدة ، أو البروستاتا ، أو المثانة ، أو الكلى ، أو المرارة. في معظم الحالات ، يتم اكتشاف السرطان في غضون عامين بعد ظهور LEMS ، وفي كثير من الحالات ، في غضون 4 سنوات. يجب أن يتبع تشخيص الـ LEMS في المريض بحثًا موسعًا عن سرطان أساسي.

الدراسات المختبرية:

أنا. تم الكشف عن الأجسام المضادة VGCC في 75-100 في المئة من المرضى LEMS مع SCLC. 50-90 في المئة من مرضى LEMS دون سرطان إيجابية للأجسام المضادة ل VGCC. خمسة في المئة من مرضى الوهن العضلي الوبيل و 25 في المئة من مرضى سرطان الرئة دون LEMS وبعض المرضى SLE والتهاب المفاصل الروماتويدي لديهم أيضا الأجسام المضادة ل VGCC.

ثانيا. يتم العثور على الأجسام المضادة مستقبلات الأستيل كولين في بعض الأحيان في مرضى LEMS في عيار منخفض.

ثالثا. التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي والتصوير بالرنين المغناطيسي.

د. تؤكد دراسات تحفيز الأعصاب المتكررة تشخيص LEMS.

يجب أن يستهدف العلاج المبدئي لـ LEMS السرطان ، لأن الضعف يتحسن بشكل متكرر مع العلاج بالسرطان. العلاج المناعي من LEMS دون العلاج الفعال للسرطان تنتج القليل أو لا تحسن. علاوة على ذلك ، قد يؤدي كبت المناعة إلى تفاقم السرطان.

في مرضى LEMS دون سرطان ، مطلوب مناعة شديدة. في البداية ، يمكن إعطاء العوامل التي تزيد من انتقال أسيتيل كولين عبر الوصل العصبي العضلي (إما عن طريق زيادة إفراز أستيل كولين أو تقليل عمل أسيتيل كولينستريز على أستيل). يستخدم العلاج بالتبادل البلازما أو جرعة عالية من IVIg للحث على التحسن السريع ، على الرغم من أن التحسن عابر فقط. يستخدم بريدنيزولون ، أو آزايثيوبريم ، أو السيكلوسبورين لعلاج مرضى الليشمانيات السرطانية. قد يكون هناك حاجة إلى 3.4-ديامينوبريدين (كتل قنوات البوتاسيوم) أو الجوانيدين للسيطرة على ضعف العضلات.