التوصيات الأخيرة للوقاية من التهاب الشغاف البكتيري

الوقاية من التهاب الشغاف الجرثومي: التوصيات الأخيرة بقلم KK Yadav، Sandeep Garg، Vibhor Pardarsani، Anurag Rohtagi، SK Sharma!

المقدمة:

يشير التهاب بطانة القلب (IE) عادةً إلى عدوى بكتيرية أو فطرية داخل القلب ، ونادراً ما يحدث ذلك عن طريق الكلاميديا ​​والريكتسيا. دور الفيروسات غير معروف. Endertitis (استعمار البطانة خارج القلب عن طريق الكائنات الحية الدقيقة) تنتج متلازمة سريرية لا يمكن تمييزها عن IE. التهاب الشغاف ، وإن كان غير شائع نسبيا ، هو مرض يهدد الحياة. وعادة ما يتطور في الأفراد الذين يعانون من عيوب القلب الهيكلية الأساسية الذين يتطورون تجرثم الدم مع الكائنات الحية التي من المحتمل أن تسبب التهاب الشغاف.

قد تحدث البكتيريا بشكل عفوي ، خلال الأنشطة الروتينية اليومية ، أي مضغ الأسنان وتنظيف الأسنان ، قد تعقّد العدوى البؤرية مثل التهاب المسالك البولية أو التهاب الرئة وأثناء إجراء جراحي أو طب الأسنان والأجهزة التي تنطوي على أسطح الغشاء المخاطي أو الأنسجة الملوثة. يمكن للبكتيريا المنقولة بالدم أن تلتصق وتستعمر تراكمات الفبرين الصفائح الدموية ، NBTE ، التي تكونت على صمامات القلب التالفة أو غير الطبيعية أو على الشغاف أو البطانة بالقرب من العيوب التشريحية ، مما يؤدي إلى التهاب الشغاف البكتيري أو التهاب الشرايين.

ليس من الممكن دائمًا التنبؤ بالمرضى الذين سيصابون بهذا المرض أو أي إجراء معين سيكون مسؤولاً. في الواقع ، حتى لو كان العلاج الوقائي بالمضادات فعالاً ، فإن أقل من 10٪ من حالات التهاب الشغاف البكتيري يمكن الوقاية منها نظريًا عن طريق العلاج الوقائي. أقل من واحد من كل خمس حالات من التهاب الشغاف البكتيري يتبع إجراءات طبية يمكن تحديدها والتي تسبب تجرثم الدم العابر. فقط 50-75 في المائة من المرضى الذين يعانون من التهاب بطانة الشبع الأم لديهم التهاب الصمام الشحمي المصاب بالتهاب الشحمية المسبقة ، والكثير منهم لا يدركون الآفة قبل ظهور التهاب الشغاف.

بين المرضى الذين يعانون من التهاب الشغاف البكتيري ، فقط جزء صغير (5 ٪) كان لديهم آفة صمام معروفة وإجراء في غضون 30 يوما من بداية التهاب الشغاف البكتيري الذي كان من شأنه أن يضمن العلاج الوقائي. ومع ذلك ، فإن المراضة والوفيات المصاحبة لالتهاب الشغاف البكتيري يبرر استخدام نظام العلاج الوقائي الموصى به في المرضى الذين يعانون من آفات قلبية عالية وخطورة وسيخضعون لإجراءات تحريض تجرثم الدم.

بما أن حدوث التهاب الشغاف في أعقاب معظم الإجراءات في المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية كامنة منخفض ، يجب اتباع نهج معقول للوقاية من التهاب بطانة الشغاف ما يلي:

ا. هل العلاج الوقائي بالمضادات فعال؟

ب. الدرجة التي يخلق بها المرضى الذين يعانون من أمراض القلب خطر الإصابة بالتهاب الشغاف.

ج. خطر واضح من تجرثم الدم مع هذا الإجراء.

د. خطر حدوث التهاب الشغاف بعد نوبة جرثومية.

ه. ما هو نظام الصادات الحيوية الأكثر فاعلية؟

F. رد فعل سلبي محتمل من العامل المضاد للميكروبات الاتقائي.

ز. جوانب فوائد التكاليف في النظام العلاجي الموصى به.

الحالات القلبية:

وقد تم تعيين آفات قلبية لفئات عالية ، معتدلة ، منخفضة ، ويذكر لا يعتد بها على أساس المخاطر النسبية لتطوير التهاب الشغاف البكتيري.

Endocarditis Prophylaxis الموصى بها:

فئة عالية المخاطر:

ا. جميع صمامات القلب الاصطناعية.

ب. التهاب الشغاف الجرثومي السابق (حتى في غياب أمراض القلب الأخرى).

ج. أمراض القلب الخلقية المعقدة المعقدة (مثل TOP ، TPGA ، البطين المفرد).

د. جراحات رئوية أو مجاري جراحية مبنية بالجراحة.

فئة المخاطر المعتدلة:

ا. تشوهات خلقية أخرى في القلب (PDA و VSD و Primum ASD وصمام الأبهري ثنائي الشرف).

ب. ضعف الصمام الولادي (مثل مرض القلب الروماتزمي)

ج. عضلة القلب الضخامي

د. التدويم الصمام التاجي مع قلس صمامي و / أو منشورات سميكة

Endocarditis Prophylaxis غير مستحسن:

فئة مخاطر لا تذكر (لا يوجد خطر أكبر من عامة السكان):

عزلت secundum ASD

الإصلاح الجراحي لـ ASD أو VSD أو PDA (بدون residua بعد 6 أشهر)

الشريان التاجي السابق يتجاوز جراحة الكسب غير المشروع

تدلي الصمام التاجي بدون قلس صمامي

تشوهات القلب الفسيولوجية أو الوظيفية أو البريئة

مرض كاواساكي السابق دون خلل الصمامات

الحمى الروماتيزمية السابقة دون خلل وظيفي صمامي

أجهزة تنظيم ضربات القلب القلبي (داخل الأوعية و epicardial) وأجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة

إن هبوط الصمام التاجي هو مشكلة خاصة بسبب تردده العالي (يقدر بـ 2.5 إلى 5٪ من السكان وما يصل إلى 20٪ بين النساء الشابات) ومخاطر منخفضة نسبيا في الاستعداد لالتهاب الشغاف البكتيري. يمثل تدلي الصمام التاجي طيفا من التغيرات الصمامية والسلوك السريري. لا يتطلب مرضى MVP بنقرة واحدة أو أكثر من الضغط الانقباضي ولا نفخة أو MR على تخطيط قلب صدى دوبلر ، مضادًا حيويًا ، حيث لا يزداد خطر التهاب الشغاف.

في المقابل ، أظهرت MVP مع نفخة أو دوبلر مريضا مع خطر معتدل لالتهاب الشغاف البكتيري وأحد الذين ينصح به للوقاية من المضادات الحيوية. وقد أظهرت الدراسات أن MVP مع ذكور الجنس والعمر الأكبر من 45 عاما يمثل زيادة خطر الإصابة بالتهاب الشغاف.

إجراءات إنتاج البكتريا:

تحدث بكتيريا الدم عادة خلال أنشطة الحياة اليومية مثل مضغ الأسنان أو تنظيف الأسنان. فيما يتعلق بالوقاية من التهاب بطانة الشغاف ، فإن بكتيريا الجراثيم الكبيرة هي فقط تلك التي تسببها كائنات حية ترتبط عادةً بالتهاب الشغاف وتنسب إلى إجراءات محددة.

الإجراء والوقاية من التهاب بطانة القلب:

Endocarditis Prophylaxis الموصى بها:

1. إجراءات طب الأسنان:

ا. إجراءات الأسنان المعروفة للحث على نزيف اللثة أو الغشاء المخاطي مثل استخراج الأسنان.

ب. زرع الأسنان التنسيب

ج. جراحة قناة الجذر أو الأجهزة.

د. تنظيف الأسنان المهنية الخ

2. إجراء الجهاز التنفسي:

ا. استئصال اللوزتين و أو استئصال الغدية

ب. العمليات الجراحية التي تنطوي على الغشاء المخاطي الجهاز التنفسي.

ج. تنظير القصبات مع منظار القصبات الصلب.

3. إجراءات الجهاز الهضمي:

ا. المعالجة التصلبية لدوالي المريء

ب. تضيق تمدد المريء.

ج. تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء بالمنظار مع انسداد القنوات الصفراوية.

د. جراحة القنوات الصفراوية

ه. العمليات الجراحية التي تنطوي على الغشاء المخاطي في الأمعاء.

4. إجراءات الجهاز البولي التناسلي:

ا. جراحة البروستات

ب. تنظير المثانة.

ج. تمدد احليلي.

Endocarditis Prophylaxis غير مستحسن:

1. إجراءات طب الأسنان:

ا. إجراءات الأسنان من غير المحتمل أن تسبب النزيف مثل الملء البسيط فوق خط اللثة.

ب. حقن مخدر موضعي

ج. وضع السدود المطاطية

د. بعد إزالة الجراحية المنطوق

ه. العلاج بالفلورايد

F. استنزاف الأسنان الأولية

2. إجراءات الجهاز التنفسي:

ا. التنبيب داخل الرغامي

ب. تنظير القصبات مع منظار القصبات المرن ، مع أو بدون خزعة

ج. إدراج أنبوب فغر Tipppanostomy

3. إجراءات الجهاز الهضمي:

ا. تخطيط صدى القلب عبر المريء

ب. التنظير مع أو بدون أخذ عينة من المعدة والأمعاء

4. إجراءات الجهاز البولي التناسلي:

ا. استئصال الرحم المهبلي

ب. الولادة المهبلية

ج. العملية القيصرية

د. قسطرة احليلي ، الرحم د وج ، والإجهاض العلاجي ، وإجراءات التعقيم ، وإدخال أو إزالة اللولب ؛ بشرط عدم وجود عدوى الجهاز البولي التناسلي.

5. آخرون:

ا. قسطرة القلب ، بما في ذلك رأب الوعاء بالبالون

ب. أجهزة تنظيم ضربات القلب القلبي المزروع ، أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة ، والدعامات التاجية

ج. شق أو خزعة من الجلد المطهر جراحيا

د. ختان

الأنظمة الاتقائية:

الاحتياطات العامة:

1. يجب إبلاغ المرضى بالعيوب القلبية والقيمة المحتملة للوقاية الكيماوية وأهمية العناية السليمة الروتينية بالأسنان.

2. يجب أن يحمل المرضى الذين يعانون من أمراض القلب المؤهبة بطاقة تشير إلى آفات قلبية وتوصيات للوقاية.

3. ينبغي الحفاظ على أعلى مستوى من صحة الفم.

4. "إزالة الشحوم" الفم بمغذيات الفم المطهرة مثل الكلورهيكسيدين قبل إجراء الأسنان يمكن أن يقلل بشكل ملحوظ من كثافة جرثومة لاحقة وخطر التهاب الشغاف.

5. ينبغي عدم تشجيع استخدام أجهزة الري عن طريق الفم.

6. يجب تجنب القسطرة المركزية داخل الأوعية عندما يكون ذلك ممكنا.

7. يجب معالجة العدوى ، التهاب المسالك البولية والتهاب البروستاتا على الفور قبل الإجراءات.

8. مجموع التصحيح الجراحي لبعض الآفات الخلقية التي تؤهب لحدوث التهاب الشغاف مثل PDA و ASD و VSD و PS & TOF

حالات محددة:

1. إذا كان المريض قد تلقى بالفعل مضاد حيوي يستخدم عادة للوقاية من التهاب بطانة الشغاف ، حدد دواء من فئة مختلفة. إذا كان ذلك ممكنا ، يجب أن يتم تأخير الإجراء لمدة 9-14 أيام بعد الانتهاء من المضاد الحيوي ، للسماح لإعادة إنشاء النباتات المعتادة. قد تظهر النباتات المقاومة للبنسلين بين المرضى الذين يتلقون البنسلين المستمر للوقاية من الحمى الروماتيزمية.

2. بالنسبة للإجراءات التي تنطوي على الأنسجة المصابة ، ينبغي توجيه العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية على الأرجح الممرض المسبِّب للعدوى ، على سبيل المثال لالتهاب الخلايا الخلوي أو التهاب المفاصل الجيولوجي ضد بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية ، و UTI ضد العصيات السالبة لصبغة جرام.

3. يجب تجنب الحقن العضلي في المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر (الهيبارين / الوارفارين)

4. العلاج الوقائي للمرضى الذين يخضعون لعملية جراحية في القلب والتي تشمل وضع بدلة داخل القلب ، بقع أو خيوط جراحية موجهة ضد المكورات العنقودية وعادة ما تتكون من 2 جم من سيفازولين IV بالإضافة إلى الجنتاميسين 1.5 مجم / كجم من الرابع يبدأ فوراً قبل الجراحة ، مع جرعات متكررة 8 و 16 ساعة في وقت لاحق .

قد يستبدل الفانكوميسين (15 مغ / كغ خلال أكثر من ساعة ، بدءا من ساعة واحدة قبل الإجراء ؛ 10 مغ / كغ بعد الانتهاء من الالتفاف ؛ ثم 7.5 ملغ / كغ كل 6 ساعات لجرعات 3) للمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين أو عندما يكون المرضى شديدة الحساسية للبنسلينات والسيفالوسبورين:

وبالتالي فإن التغييرات الرئيسية في هذه التوصية المحدثة من جمعية القلب الأمريكية تتضمن ما يلي:

(ط) التأكيد على أن معظم حالات التهاب الشغاف لا تعزى إلى إجراء جراحي.

(2) يتم تقسيم الحالات القلبية إلى فئات عالية ، معتدلة ، وضئيلة المخاطر بناءً على النتائج المحتملة في حالة تطوّر التهاب الشغاف.

(3) الإجراءات التي قد تسبب تجرثم الدم والتي ينصح بالوقاية منها محددة بشكل أكثر وضوحا.

(iv) تم تطوير خوارزمية لتحديد أكثر وضوحا عندما يوصى بالوقاية لمرضى MVP

(5) بالنسبة للإجراءات الفموية أو السنية ، يتم تقليل جرعة الأموكسيسيلين الأولية إلى 2 جرام ، ولم يعد يُوصى باستخدام جرعة للمضادات الحيوية التالية ، ولم يعد الإريثروميسين موصى به للأفراد المصابين بحساسية البنسيلين ، ولكن يتم توفير الكلينداميسين وبدائل أخرى.

(vi) بالنسبة للإجراءات المعدية المعوية أو الجهاز البولي التناسلي ، تم تبسيط الأنظمة العلاجية الوقائية.