الفشل الكلوي والحمل - من قبل المملكة المتحدة شارما

تقدم هذه المقالة لمحة عامة عن الفشل الكلوي والحمل. يمكن أن يصاب المريض المصاب بمرض كلوي مزمن مع قصور كلوي ، ثم يتطلب رعاية متخصصة قبل الولادة لتحقيق نتيجة ناجحة للأم والجنين. يناقش النصف الثاني من هذه المراجعة الحمل في وجود الفشل الكلوي ، وإدارته.

المقدمة:

يمكن أن يحدث الفشل الكلوي عند الأنثى الحامل تماماً كما هو الحال في موضوع غير حامل ، ثم يحتاج إلى إدارة متخصصة تشمل طبيب أمراض النساء ، وأخصائي أمراض الكلى وأخصائي علم الأمراض. بالإضافة إلى ذلك ، فإن بعض أشكال الفشل الكلوي الحاد شائعة في مريض حامل. في الجزء الأول من هذا الاستعراض ، ستتم مناقشة أسباب الفشل الكلوي التي تحدد نهجًا لإدارتها.

يمكن أن يصاب المريض المصاب بمرض كلوي مزمن مع قصور كلوي ، ثم يتطلب رعاية متخصصة قبل الولادة لتحقيق نتيجة ناجحة للأم والجنين. يناقش النصف الثاني من هذه المراجعة الحمل في وجود الفشل الكلوي ، وإدارته.

الفشل الكلوي الحاد في الحمل:

بصرف النظر عن الأسباب المختلفة للفشل الكلوي ، يمكن أن يؤثر ذلك على موضوع غير حامل. يقدم الجدول 1 قائمة بأسباب الفشل الكلوي الحاد التوليدي (ARF). على الرغم من أن الـ ARF التوليدي كان كيانًا مشتركًا في الماضي ، فقد كان هناك انخفاض حاد في حالات الـ ARF المرتبطة بأسباب التوليد في العقود الثلاثة الأخيرة.

الإصابة الحالية أقل من 0.01 في المائة. وقد تحقق التحسن ، بلا شك ، من خلال (أ) انخفاض في حالات الإجهاض الإنتاني و (ب) تحسينات محددة في الرعاية في الفترة المحيطة بالولادة. ومع ذلك ، لا تزال هناك حاجة إلى إبراز بعض الشروط الشائعة ووضعها في منظورها الصحيح.

التهاب الحويضة والكلية الحادة التي يسببها ARF:

هذا هو سبب نادر من ARF في المواد غير الحوامل ولكن يبدو أكثر شيوعا في الحمل. وربما يرجع ذلك إلى زيادة الحساسية من الأوعية الدموية إلى السموم الداخلية والسيتوكينات المحررة خلال التهاب الحويضة والكلية الحاد ، مما أدى إلى انخفاض حاد في GFR. من الناحية التجريبية ، فقد ثبت أنه من الأسهل للحث على رد فعل شوارتزمان في الفئران الحوامل. يساهم القيء المصاحب أيضًا في ARF من خلال استنفاد الحجم.

إنزيم ARF أنبوبي حاد مستحث (ARF):

استنزاف حجم هو السبب الأكثر شيوعا إلى حد كبير عجلت ATN. قد يكون بسبب القيء المفرط بعد التقيء الحملي أو بعد نزيف كبير من رحم حبيبي. إن تسمم الحمل هو سبب رئيسي آخر لـ ATN على الرغم من عدم وجود أي مضاعفات أخرى ، فإن انخفاض وظيفة الكلى عادة ما يكون معتدلاً عند حوالي 30-40 في المائة.

النضج الحاد الناخر الناجم عن ARF:

هذا الشرط هو بالتأكيد أكثر شيوعا في فترة الحمل من غير الحوامل. التشخيص واضح في مرضى الفشل الكلوي الإكليلي القهري الذي يستمر لمدة أطول من الأسبوعين المعتادين 3-4 في حالات ATN. تشمل معايير التشخيص الأخرى بعض التغييرات على التصوير ولكن يمكن إثباتها فقط على خزعة من الكلى. وتصنف هذه المادة إلى بؤري أو غير مكتمل أو منتشر تبعاً لمدى المشاركة ، فدورة الدورة هي عودة متغيرة إلى الوظيفة وتحقيق الاستقرار عند مستوى منخفض من الوظائف قبل حدوث انخفاض بطيء على مدى السنوات إلى ESRD.

الكبد الدهني الحاد للحمل:

هذا المرض ، وهو مرض في الثلث الثالث من الحمل أو النفاس يتميز باليرقان واختلال وظيفي كبدي غير منفصل عن ARF. المظاهر السريرية تشمل الغثيان ، وفقدان الشهية والقيء المتواصل في وقت متأخر من الحمل. الميزات المختبرية من تجلط الدم داخل الأوعية (DIC) وانخفاض مستويات Antithrombin III بشكل ملحوظ هي خاصية مميزة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم رفع مستويات حمض اليوريك في الدم من نسبة إلى درجة القصور الكلوي. هذه الميزات المختبرية تساعد على تمييزه عن التهاب الكبد الفيروسي الحاد. المسح بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب للكبد قد يساعد أيضا في التشخيص.

المسببات غير معروفة ولكن تم مقارنتها مع شكل البالغين من متلازمة راي بسبب التشوهات في إنزيمات دورة اليوريا. من الناحية النسيجية ، يظهر الكبد ترسب قطرات صغيرة من الدهون داخل خلايا الكبد. شوهد في وقت سابق ARF في أكثر من 60 في المائة من المرضى الذين يعانون من الكبد الدهني الحاد من الحمل ولكن انخفض معدل حدوث كبير في السنوات الأخيرة بسبب التشخيص المبكر والإدارة الفورية. إن سبب الـ ARF غامض ولكنه قد يكون نوعًا من "متلازمة Hepatorenal" أو ، في حالات قليلة ، نتيجة لـ DIC. وقد انخفض معدل الوفيات ، الذي تم اقتباسه من قبل بنسبة تزيد على 70 في المائة ، إلى حد كبير في السنوات الأخيرة.

متلازمة انحلال الدم اليوريمي:

يحدث HUS في غضون يوم واحد لعدة أسابيع بعد الولادة Oliguria أو anuria في بعض الأحيان هو مظاهر سريرية مميزة مع أدلة مخبرية من فقر الدم الانحلالي microolioptic أو اعتلال تجلط الدم الاستهلاكية. قد يختلف ضغط دم المريض من فرط ضغط الدم العادي إلى الشديد. المسببات غير معروفة مرة أخرى. فيزيولوجيا المرض ، فقد قورنت مع فرفرية نقص الصفيحات التخثرية (TTP) و DIC وكذلك رد فعل شوارتزمان. علم الأنسجة كلوي هو نفسه كما رأينا في HUS المشترك أي اعتلال الأوعية الدماغية الخثارية في كبيبات.

تظهر الشرايين الكبيرة الآفات التي تشبه خلل الكلوي الخبيث خاصة عند المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الشديد. والتشخيص ، على الرغم من الإدارة المكثفة ، يخضع لحراسة. تتضمن مبادئ الإدارة: (أ) التحكم العدائي في BP ، و (ب) التدابير الداعمة لـ ARE شملت طرق العلاج الأخرى التي تمت تجربتها حقن الهيبارين ، وعوامل التحلل الفيروني ، والتوسع والكشط (D & C) لإزالة المنتجات المحتفظ بها من الحمل ، وعوامل مضاد للصفيحات ، ونقل الدم. الدم ومنتجات الدم ، وتبادل transflisions. ومن بين هذه العوامل ، لم تظهر عوامل الهيبارين والفيبرين تحسنا كبيرا في النتيجة ولكن مخاطر العلاج كانت عالية.

متلازمة HELLP:

اختصار يشير إلى انحلال الدم ، انزيمات الكبد المرتفعة والصفائح الصفراء المنخفضة. أساسا ، هو تعقيد من مقدمات الارتعاج وعادة ما ينظر في الثلث الثالث من الحمل في primigravida. ARF غالبًا ما يعقد الصورة. ينطوي العلاج على السيطرة الشديدة على ضغط الدم والإنهاء المبكر للحمل.

غسيل الكلى في الفشل الكلوي للحمل:

على الرغم من وجود بعض المخاطر التي تحتاج إلى حراسة ، فإن غسيل الكلى هو جزء أساسي من إدارة الـ ARF في الحمل. يجب أن نتذكر أن الدورة الدموية في حالة الحمل حساسة للغاية للتقلبات المفاجئة وأن انخفاض ضغط الدم يحتاج إلى تجنبه بشكل صارم.

كل من أشكال غسيل الكلى ، أي غسيل الكلى البريتوني (PD) والغسيل الكلوي (HD) أمر ممكن ولكن ربما بسبب طبيعته البطيئة والمستمرة ، PD أكثر أمنا. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه لا يوجد لديه المخاطر المرتبطة منع تخثر الدم ويتيح إدارة المخدرات من خلال طريق البريتوني. يجب وضع قسطرة عالية في البطن تحت الرؤية المباشرة.

المبدأ التوجيهي هو أن غسيل الكلى يجب أن يبدأ في وقت مبكر وحتى من الناحية الوقائية ، وينبغي القيام به في كثير من الأحيان للحفاظ على حجم الأوعية الدموية مستقرة واليوريا الدم أقل من 10mmo1 / لتر. يجب تجنب الترشيح الفائق بكميات كبيرة بشكل صارم ويجب ضمان العقامة الصحيحة لتجنب العدوى.

باختصار ، لإدارة الـ ARF في الحمل ، يجب تذكر المبادئ التوجيهية التالية:

1. يمكن أن تحدث ARF بسبب جميع الأسباب في الحمل تماما كما هو الحال في المرضى غير الحوامل. ومع ذلك ، هناك بعض الأسباب الخاصة للحمل والتي يجب أن توضع في الاعتبار عند التعامل مع مريض حامل.

2. على الرغم من أهمية الإدارة العاجلة لـ ARF ، يجب التأكيد على الإنشاء المبكر للسبب الدقيق للـ ARF.

3. علاج ARF نفسه يشبه ذلك في غير المريض الحامل.

4. العدوى تشكل تهديدًا كبيرًا ويجب أن تحمى في جميع الأوقات.

5. يجب أن يوصف غسل الكلى وقائية على الفور.

6. طريقة الغسيل الكلوي غالبا ما تمليها المرافق المتاحة والظروف السريرية السائدة. ومع ذلك ، PD هو فعال وآمن.

7. مضادات التجلط الخاضعة للرقابة مع الهيبارين يمكن القيام بها بأمان خلال HD يتم توفير وقت التخثر المنشط بشكل ثابت يتراوح ما بين 150 و 180 ثانية.

.8 ﻳﺠﺐ ﺗﺠﻨﺐ اﻟﺘﺮﺷﻴﺢ اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻟﻠﺤﺠﻢ اﻟﻜﺒﻴﺮ ﻟﻠﺤﻴﻠﻮﻟﺔ دون إﻋﺎﻗﺔ ﺗﺪﻓﻖ اﻟﺪم اﻟﻤﺸﺒﻊ ﺑﺎﻟﺮﺣﻢ.

9. يجب أن يتم التسليم المبكر والاختياري بالتشاور مع أخصائي أمراض النساء في لحظة ضمان الجنين / النضج.

10. يجب أن يتم استبدال فقدان الدم بسرعة إلى حد ما على تصحيح طفيف بسبب فقدان الدم الغامض في الغالب خلف المشيمة.

11. المولود الجديد في خطر الجفاف بسبب إدرار البول التناضحي الناجم عن اليوريا والمذيبات الأخرى التي تعبر المشيمة في الدورة الدموية الجنينية. قد تكون خدمات طبيب حديث الولادة مطلوبة عند الولادة.

12. بمجرد حل الفشل الكلوي ، هناك صعوبة تذكر في الحمل مرة أخرى وحمل الحمل الجديد في المدى.

الحمل في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الأساسي:

على الرغم من وجهات نظر مختلفة تم التعبير عنها من قبل أطباء أمراض النساء والأطباء الداخليين وأخصائيي أمراض الكلى في أوقات مختلفة فيما يتعلق بتأثير الحمل في مريض يعاني من الفشل الكلوي ، فإن الإجماع هو كما يلي. إذا كانت وظيفة الكلى غير الحامل ضعيفة بشكل معتدل ، فإن بروتينية ليست في المدى الكلوي ، ووجود فرط ضغط الدم غائب أو ضئيل ، وعادة ما تكون النتيجة التوليدية ناجحة مع قليل أو لا تأثير على التكهن على المدى الطويل في معظم الأمراض الكلوية المزمنة التي تمنع عدد قليل منها. الاستثناءات.

ما يحتاجه طبيب الأمراض الباطنية / أمراض الكلى ، وكذلك طبيب أمراض النساء ، هو أن الإناث الحوامل ربما فقدن ما يصل إلى 75 في المائة من النيفرون وظيفتهن ، وربما يحافظن على الكرياتينين المصل الطبيعي بسبب الترشيح المفرط من النيفرون المتبقية ، وهو تغير فيزيولوجي للحمل. ومع ذلك ، فإن إهانة صغيرة أخرى قد تدفع بالفشل الكلوي على حافة الهاوية مع ارتفاع سريع في كرياتينين المصل.

لذلك ، يجب أن يتم تقييم وظيفة الكلى من خلال قياس تصفية الكرياتينين أو حتى GFR وليس مستويات الكرياتينين في المصل. أيضا ، من الطبيعي أن يكون الحمل الطبيعي نادرًا ولكن لا يمكن بأي حال من الأحوال أن تنخفض وظيفة الكلى إلى مستوى يتجاوز فيه كرياتينين المصل غير الحامل 275 ميكروغرام / لتر.

يمكن تلخيص تأثير الفشل الكلوي على الحمل والعكس بالعكس من خلال تصنيف درجة القصور الكلوي أولاً ثم دراسة آفاق التوصل إلى نتيجة ناجحة وعواقب الحمل الطويلة الأمد على الفشل الكلوي. يصنف الجدول 2 درجة القصور الكلوي على أساس مستويات الكرياتينين في المصل غير الحامل.

حلّل دافيسون وزملاؤه الأدبيات المنشورة المتراكمة حول تأثير الفشل الكلوي على آفاق الحمل الناجح والمشاكل طويلة المدى بعد ذلك. هذه موضحة في الجدول 3.

يوضح هذا بوضوح أنه كلما كان القصور الكلوي أكثر حدة ، كلما قلت فرص نجاح النتائج الجنينية وأكبر المشاكل على المدى الطويل بما في ذلك تدهور وظائف الكلى الأمومية.

لإدارة المريض الحامل بالفشل الكلوي ، يجب تذكر الإرشادات التالية:

1. استعراض ما قبل الولادة من قبل أطباء النساء وأخصائي أمراض الكلى في فترة أسبوعين حتى 32 أسبوعًا وبعد أسبوعيًا بعد ذلك.

2. تقييم وظيفة الكلى عن طريق تقدير تصفية الكرياتينين وإفراز البروتين على مدار 24 ساعة.

3. رصد دقيق لشركة بريتيش بتروليوم للكشف المبكر عن ارتفاع ضغط الدم.

4. الكشف المبكر عن مقدمات الارتعاج.

5. تقييم حجم الجنين والتنمية والرفاهية.

6. الاكتشاف المبكر والعلاج السريع من الجرثومية الخفية و UTI.

7. إذا تدهورت وظائف الكلى في أي مرحلة من مراحل الحمل ، يجب البحث عن أسباب قابلة للانعكاس مثل الجفاف ، أو التهاب المسالك البولية ، أو داء الكُلى الكهربائي ، بشكل جدي وتصحيحها. إذا كان سبب التدهور غامضًا ، فيجب إنهاء الحمل. ومع ذلك ، إذا كان هناك فقط بروتينية الكلوية دون ارتفاع ضغط الدم أو الفشل الكلوي ، قد يستمر الحمل.

8. يجب أن تكون السيطرة BP دقيقة. في الحمل الثلث الثاني من الحمل BP أقل من حالة غير الحامل.

9. مراقبة الجنين مهم جدا وإذا كان وزن الجنين المقدر أكثر من 1500 جرام ، فيجب أن يتم التسليم الفوري خاصة إذا كان هناك احتمال لحدوث IUFD ، تدهور غير مبرر في وظائف الكلى ، ارتفاع ضغط الدم غير المقيد أو تسمم الحمل.

مبادئ الصيانة غسيل الكلى:

1. يجب الحفاظ على مستويات البلازما لليوريا أقل من 20 مللي مول / لتر.

2. يجب تجنب انخفاض ضغط الدم أثناء الغسيل الكلوي.

3. التحكم الصارم في BP أمر ضروري.

4. تقلبات سريعة إذا كان ينبغي تجنب حجم داخل الأوعية من خلال الترشيح الفائق الحجم. يجب التحكم في زيادة الوزن بين الديانتاليكي إلى أقل من 1 كغم.

.5 ﻳﺠﺐ إﺑﻘﺎء اﻟﺴﺎﻋﺔ اﻟﺪﻗﻴﻘﺔ ﻟﻠﺘﺮﺳﺐ اﻟﺪاﺧﻠﻲ ﻟﻠﻌﻤﺎﻟﺔ ﻗﺒﻞ اﻟﻮﻻدة.

6. وينبغي تجنب فرط ونقص كلس الدم على حد سواء.

7 - تتمثل السياسة السليمة في زيادة الجرعة الموعودة لغسيل الكلى بنسبة 50 في المائة من خلال زيادة وتيرة ومدة الغسيل الكلوي.

الاستنتاجات:

حاول هذا الاستعراض مراجعة موجزة للفشل الكلوي في الحمل والحمل في الفشل الكلوي. كان التشديد على المنهج المنطقي والعقلاني لإدارة المريض الحامل مع الفشل الكلوي. وقد تم استبعاد الخلافات والمعلومات المثيرة للارتباك من الأدبيات حول هذا الموضوع. مع التقدم الحديث في أمراض النساء وأمراض الكلى وحديثي الولادة ، يمكن تحقيق المزيد من حالات الحمل التي يعقدها الفشل الكلوي إلى نهاية ناجحة مع انخفاض معدل وفيات الأمهات أثناء الفترة المحيطة بالولادة والولادة.