أهمية البروميناريا الدقيقة
أهمية البيراضوئية الدقيقة - من SM Lam ، Naveen K Ahuja!
المقدمة:
يعود دليل البروتينية في مرضى السكري إلى القرن الثامن عشر. في عام 1836 ، افترض برايت أن البول الزلالي يمكن أن يعكس الضرر الكلوي الخطير الخاص بمرض السكري. ووصف Kimmelsteil و Wilson في عام 1930 آفة المرضية المميزة للكلى في داء السكري غير المعتمدة على الأنسولين طويلة الأمد (NIDDM) ؛ المرضى الذين يعانون من متلازمة سريرية من بروتينية ثقيلة والفشل الكلوي مصحوبا ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
خلال العقود الأخيرة ، أظهرت العديد من الدراسات الطولية أن بيلة البول الدقيقة تتنبأ بشدة بتطور اعتلال الكلية في كل من IDDM و NIDDM. تشير الدراسات الحديثة إلى ارتباطه بالعديد من الحالات السريرية المتنوعة مثل مرض الأوعية الدموية تصلب الشرايين ، ومعدل الوفيات القلبي الوعائي ، والخلل الوظيفي البطاني ، و dyslipidemia ، ومقاومة الأنسولين ، والتدخين وما إلى ذلك.
فريف:
تم صياغ مصطلح بيلة البول الدقيقة في عام 1982 في مستشفى جاي في لندن. يتم تعريفه على أنه "إفراز الألبومين البولي في نطاق 30-300mg / يوم (20-200micrgrams / min). وينطبق على كل من مرضى NIDDM و IDDM.
علم الأوبئة:
في NIDDM ، تمت دراسة انتشار بيلة البول الدقيقة في مختلف مجموعات الدراسة. يتراوح هذا من 7.6 في المائة في اللغة الإنجليزية إلى 42 في المائة في السكان النوريين. وينظر إلى ارتفاع معدل الوفيات والنتائج السيئة في اعتلال الكلية السكري في السكان غير البيض من السكان البيض مع بيلة البول الصغيرة. معدل الإصابة بالبيلة الزلالية الدقيقة مرتفع أيضا في السكان غير المصابين بالسكري (12 في المائة) بالمقارنة مع غير المصابين بالبول السكري (5 في المائة).
لم يكن هناك أي ارتباط واضح بين بيلة البول الصغرى والجنس ، ولكن لوحظ وجود ارتباط إيجابي كبير بين البول الزلالي الدقيق وضغط الدم الانبساطي ومعدل ضربات القلب. في IDDM ، يتراوح انتشار البول الزلالي الصغير من 5-35 في المائة في مختلف الدراسات القائمة على السكان. لا توجد علاقة مترابطة بين بيلة البول الصغيرة والسن ، ولكن هناك هيمنة الذكور. انتشار بيلة البول الصغيرة في ارتفاع ضغط الدم الأساسي يتراوح بين 10-25 في المائة.
طريقة تطور المرض:
الغشاء القاعدي الكبيبي مطلى بشكل موحد بشحنة سالبة ومثقب من قبل مسامات بحجم متوسط قدره 5.5 نانومتر. لذلك ، يحدد كل من حجم وشحنة الجزيء الدائر ، وكذلك قوى الدورة الدموية التي تعمل عبر جدار الغشاء الشعري ، مرور البروتينات والجزيئات الأخرى عبر GBM.
لأن مرض السكري هو حالة من ارتفاع السكر في الدم المزمن. فمن المحتمل أن تكون عمليات تعتمد على الجلوكوز التي تشارك في التسبب في بيلة البول الصغيرة. يمكن أن يحدث التأثير المزمن للجلوكوز في إحداث إصابة نسيجية من خلال منتجات نهائية متطورة (AGE) ، ومسار polyol ، وبروتين كيناز Cβ-II. قد تؤدي جميع هذه المنتجات إلى انخفاض الانتقائية المشحونة من GBM ، وفقدان الشحنات السالبة الثابتة الكبيبي ، وربط الصليب المصفئي الخلوي الإضافي ، وتفعيل السيتوكينات ، و TGFβ و VEGF ، مما يؤدي إلى تكوين مصفوفة خلوية إضافي.
العوامل الديناميكية الدموية:
وقد أظهرت الدراسات الدقيقة ثقب أنه في النماذج الحيوانية من مرض السكري هناك ارتفاع في الضغط داخل الغشاء حتى في غياب ارتفاع ضغط الدم النظامية. قد يكون هذا مرتبطا جزئيا بأفعال هرمونات فاسمه النشط مثل endothelin و angiotensin-II.
لا يتضمن اعتلال الكلية السكري فقط مجموعة من الشذوذ الوظيفي ولكن أيضًا التغيرات المرضية ، فالسمة المميزة هي تراكم مصفوفة الخلوية الإضافية. وقد افترض أن السيتوكينات prosclerotic ، TGFβ ، والتي تم عرضها في المختبر لتحفيز الجلوكوز ، AGE ، endothelin و angiotensin-II ، تلعب دورا حيويا في التسبب في اعتلال الكلية السكري.
تتضمن الآلية المحتملة للبيلة الألبينية الدقيقة في ارتفاع ضغط الدم الأساسي تغيرات الدورة الدموية الكلوية بسبب زيادة ضغط الدم النظامي وزيادة التسرب الشعري عند المستوى الكبيبي مما يشير إلى تلف الأوعية الدموية الأكثر تصلبًا في الأوعية الدموية.
بيلة البول الصغرى واعتلال الكلية السكري:
وقد أظهرت العديد من الدراسات الطولية أن البيلة الزلالية الدقيقة تتنبأ بشدة بتطور اعتلال الكلية السكري في IDDM ، حيث تبلغ الطاقة التنبؤية 80٪ تقريبًا. في NIDDM ، ليست القدرة التنبؤية لبيلة الألبومين الدقيقة قوية كما هو الحال في IDDM. نسبة الخطر الوسطي لتطور اعتلال الكلية السكري هي 8.5٪ فقط مقارنة بـ IDDM (21٪).
بيلة البول الصغرى و مرض تصلب الشرايين:
يرتبط NIDDM مع ما يقرب من 2 إلى 3 أضعاف الوفيات الزائدة من أمراض القلب والأوعية الدموية. وقد أكدت التحاليل الحديثة والمراجعة المكثفة للأدبيات التي قام بها دينين وجيرشتاين في عام 1995 وجود ارتباط قوي بين بيلة البول الصغيرة والوفيات القلبية الوعائية في NIDDM. العلاقة بين بيلة البول الدقيقة والوفيات القلبية الوعائية ليست مقتصرة على الأفراد المصابين بالسكري فقط ، حيث تبين في الآونة الأخيرة أنها تمتد إلى عموم السكان.
تتنبأ الخلايا الزلابية الدقيقة بالأمراض الوعائية في السكان غير المصابين بالسكري ، مما يجعلها علامة عالمية للوفاة المبكرة من أمراض القلب والأوعية الدموية لدى البشر. زيادة فقدان الزلال البولي يعكس فقط مظهر الكبيبي من حالة النفاذية فرط الأوعية الدموية المعممة خلاف ذلك. تحدث تغيرات مماثلة في الأوعية الدموية في أماكن أخرى تسمح لجزيئات البروتينات الدهنية تصلب الشرايين بالوصول إلى جدار الوعاء الدموي.
تم الإبلاغ عن وجود تشوهات في استقلاب الشحوم (زيادة Lp (a) وانخفاض HDL) ، وزيادة نقل Na-Li-Co ، واضطرابات في وظائف التخثر والبطانية (زيادة عامل فولكس فاجن البلازما) والنشاط الراديكالي الحر. حتى في المرضى غير المصابين بالسكري ، لا تعتبر ظاهرة البول الزلالي الصغيرة ظاهرة حميدة ولكنها ترتبط ارتباطًا وثيقًا بعوامل اختطار متعددة في القلب. وهكذا ، فإن ظهور البول الزلالي الدقيق في البشر المصابين بالسكري وغير المصابين بالسكري يشير إلى بيئة تصلب الشرايين.
متلازمة X:
تساهم عوامل الخطر الفردية مثل ارتفاع ضغط الدم ، والسمنة ، وفرط شحميات الدم ، وعدم تحمل الجلوكوز في تكوين متلازمة إكلينيكية تتميز بالحالة الكامنة لمقاومة الأنسولين والنتيجة المدمرة ، والتي أشار إليها رافين باسم متلازمة X.
أكد Niskanen و Laakso العلاقة بين مقاومة الأنسولين وبيلة البول في موضوعات NIDDM. تشير الأعمال الحديثة إلى أن العلاقة بين مقاومة الأنسولين والبيلة الزلالية يمكن أن تكون واضحة حتى في غير الدرجة الأولى من مرضى السكري من المرضى الذين يعانون من NIDDM.
ارتفاع ضغط الدم الأساسي:
ويرتبط مستوى بيلة البول بشكل كبير مع الضغط الشرياني وأوثق مع ضغط الدم الإسعافي. يتم تعزيز هذا التفاعل بين الألبومين والضغط الشرياني من خلال السمنة والتدخين. وفقا ل Yudbin وآخرون الزلال الزلالي هو مؤشرا قويا للوفيات والمراضة القلب والأوعية الدموية في المواد غير السكري.
قد يكون البول الزلالي الصغير مؤشرا مبكرا على تلف العضو المستهدف وهو LVH ، آفات الشبكية الوعائية ، زيادة سماكة جدار الشريان السباتي وارتفاع ضغط الدم الكبيبي. يرتبط بيلة البول الدقيقة أيضًا بنمط الحياة اليومية غير الطبيعي لضغط الدم ، أي مستوى متوسط أعلى من 24 ساعة ، وانخفاض معدل اليوم ليلاً (غير الغطاس) والتغير المفرط لقراءات الضغط.
استراتيجية الفرز:
يمكن اكتشاف البول الزلالي الدقيق من خلال معدل إفراز الألبومين (AER) بعد جمع البول لمدة 24 ساعة أو جمع البول أثناء الليل. يمكن الكشف عن بيلة البول الدقيقة من خلال طريقة تركيز الألبومين (ALB) ونسبة الكرياتينين الزلالية (ACR). وقد تبين أن ACR متفوقة على بيلة البول الدقيقة.
خطة علاجية:
1. تحكم نسبة السكر في الدم:
وقد أشارت العديد من الدراسات بما في ذلك DCCT أن تكثيف مراقبة نسبة السكر في الدم يؤخر تطور كل من بيلة البول الصغرى والبروتينية العلنية في المرضى الذين يعانون من IDDM. وينطبق الشيء نفسه على NIDDM كما هو موضح في تجربة UKPDS.
2. العلاج الخافض للضغط:
بالنسبة للمرضى المصابين بـ IDDM والبيلة الزلوية الدقيقة حتى عندما يكون ضغط الدم طبيعيًا ، فإن مثبطات ACE هي الدواء المفضل. التوقيت المناسب لبدء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) في حالات تأخر نمو السكان الطبيعي ، وربما في بعض المرضى يمنع تطور اعتلال الكلية الصريح في دراسة EUCLID ارتبطت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بالتقدم المتدني في اعتلال الشبكية ، مما يوفر دليلاً على وجود صلة بين الآلية ذات الصلة بالأنجيوتنسين الثاني واعتلال الشبكية (retinopathy). . في المرضى الذين يعانون من سوء التغذية مع NIDDM و albuminuria الصغرى ، ذكرت العديد من دراسات مكافحة وهمي فعالية مثبطات ACE إما في الحد من أو منع ارتفاع في بروتينية على الأقل 4 سنوات.
3. العلاج المختلط:
إن الجمع بين حاصرات قنوات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يؤدي إلى نتائج أفضل.
4. أمراض القلب والأوعية الدموية:
أظهرت العديد من الدراسات مثل دراسة Facet تفوقًا محتملًا لمثبطات ACE على CCB من حيث عدد الأحداث القلبي الوعائي. وقد أدرجت JNCVI مبادئ جديدة لإدارة ضغط الدم في مرض السكري وشملت خطة أكثر عدوانية لخفض ضغط الدم بهدف هدف 130/85 ملم زئبق في IDDM أو NIDDM.
5. البروتينات الغذائية:
اقترح التحليل التلوي دراسة تأثير تقييد البروتين الغذائي (0.5-0.85 جم / كغ / يوم) في المرضى الذين يعانون من مرض السكري تأثير مفيد على GFR ، تصفية الكرياتينين والبيومينومين.
